全部答案

2018-12-11 01:38:56

•   伦理观与人们处理相互间的关系有关。虽然不同的民族、文化、以及宗教团体或种族可能遵循不同的行为准则，但是可以说，对于个人和社会常规的评估，往往取决于他们是否符合或遵循多少伦理的原则。至于说这些原则是否具有共同性。是否在历史的长河中适用于所有的社会，则长期以来上直是人们辩论的话题。
    但是如果没有伦理原则作为奋斗目标，就无法定出道德判断的依据，也无法用完整可靠的方式来判断个人的行动，或评价社会政策是否符合伦理或者需要改进。关于在生殖健康和性健康方面，则可以用一套伦理原则的框架来加以阐述。四项伦理原则     人们普遍认为有四项伦理原则适用于个人行动、社会行为、以及政府机构或非政府组织所制订的政策。
    在生物医学伦理观中确定的这些原则是：尊重人、无恶意、行善和正义。这些原则所体现的某些概念虽渊源于西方哲学，但是已经是人所共知，并确认可适用于全世界发展中国家。一这些原则中包括若干重要的伦理价值。
       1。尊重人。尊重人就是将个人作为自主的主体来对待。
    所谓自主的个人就是允许个人能够思考自己的目标，并依此种思考而行事。尊重自主权就是承认个人的意见和选择具有合法性。在伦理的理论上，唯一能剥夺个人依照其自己的判断而行事的正当理由，就是去防止对他人造成伤害。尊重人是赋予个人道德权利的基础。从而强调了每个人的基本价值。
    尊重人的原则还包括有额外的价值观，有别于尊重个人自主权的各种要求。
       2。无恶意。无恶意是必须不伤害他人的原则。在古希腊医疗传统中，这一原则体现于医师“不伤害人”的义务中。 
      3。行善。
    行善超越了不伤害他人的伦理责任，还附加了善行的义务。在医疗保健方面，这意味着：尽可能扩大益处，并尽量减少伤害。行善是一种比实用功利主义更广泛的社会原则之翻版：即凡是能符合伦理的行动和社会政策，就能将极大的福利带给受其影响的群众们。
       4．公正。
    公正是一种社会概念，目前存在着有若干不同的公正原则。在医疗保健方面，公正的核心是“公平分配”理论。即各种利益和负担必须以公平和平等的方式分配，而不论其性别、年龄、社会或经济地位、种族、宗教或民族。平等概念作为公正原则的组成部分，可以与尊重人的原则相联系，即人有义务公平地尊重他人。
    这种义务体现在生殖健康的各个实际方面：计划生育方案如何对待妇女；向未婚者和性行为活跃的的青少年提供计划生育服务；在生育调节工作中强调男性与女性的参与与责任。
           人们普遍接受的生殖健康定义中包含着与这四项原则有关的伦理价值。
    这项定义规定，生殖健康是指“生殖过程是在生理、精神和社会三方面都完全健全的状态下完成，而不仅仅只是在生殖过程中未发生任何疾病或不适。”这意味着“人们具有生殖、调节生育以及维持和享有性关系的能力。”还意味着“妇女可以安全地怀孕和生产，调节生育时不对健康造成危害，人们可以安全性交”。
    这项定义中强烈地隐含着自由选择的概念，虽然没有直接地被指出。只有在人们可以自由选择避孕方法时，他们才能以安全的方式生殖和调节生育。任何性行为活跃者一不论是已婚或未婚者，也不论是青少年还是成年人，若要维持和享有性关系，就必须都有机会得到生殖保健服务。
         生殖健康的这一定义，挑战了发展中国家一向以来所引用成功的计划生育方案。以控制人口而制定出的这些方案显示，为实现在伦理上可以被接受的目标而作出的努力会出偏差，假使这些方案采用了在伦理上不可取、或不允许的手段。现今处理世界人口问题的主要方祛，就是以传统生物医学的模式来提供避孕手段，这种狭隘的计划生育方法虽然在一定程度上有所成效，但是，单靠这种方法不足以解决个别国家、或整个世界所面临的“人口问题”。
    此外，随着艾滋病的猖撅蔓延，以计划生育方案的传统方式提供避孕手段显然没有成效，并难以维持广义定义中的生殖健康概念。
           对于生殖健康的定义还有第二点值得指出，即生殖健康还意味着性健康是生殖健康的组成部分。这一点在艾滋病病毒／艾滋病蔓延的今日比以往更为重要。
    传统的计划生育方案从未充份的处理性传播疾病对公共健康，以及个人生殖健康的威胁。而且在性健康定义的适用范围方面，很明显地还有许多不同的意见。例如有些宗教和传统文化，就一直继续地抵制让未婚者、青少年或同性恋者接受性健康的服务。传统的观点将性健康定义局限于已婚夫妇。
    然而，尊重人的原则和公正的概念是要求公平的对待每一个需要生殖保健服务的人。对于风俗和传统，不论其文化基础有多么悠久或多么深刻，都可以从伦理观点来加以审查和批评。     伦理原则即便不是唯一，但起码是将生殖健康和性的概念引入到国际间讨论的最好方法。
    宣称伦理原则能够普遍适用的说法，并不表示赞同不同论证的“道德绝对论”的观点。道德绝对论是一种理论，认为存在着一套一成不变、没有例外的道德规则，并以此去判断各种行动、政策和社会机构、然而即便这道德绝对论是一种错误的观念，但是它与伦理的基本原则还是一致的。
    四项原则可以普遍的被应用。但不同文化对这些原则的理解却会有所不同。而且，如果同时有不止一项伦理原则存在，就会出现两种或两种以上的原则互相冲突的现象。在这种情况下，就需要仔细判断哪一项原则应具有优先地位。几乎每一个社会都会面临个人权利的尊重（尊重人）与整个社会的利益（行善）相冲突的情况，致使政府领导人和决策者有选择的困难。
    下文阐述如何将这些伦理原则应用于生殖健康和性方面的具体问题上。无恶意     医师“不伤害人”的义务是一项重要的警诫。但也许在早先的年代中，这点会更有道理，因为当年的医疗水平不高。但是在当今技术发达的时代里，许多治疗方法却仍然带给病人一些风险。
    从病人的角度来说，不舒服和轻微疼痛都是有伤害的，可是医生却并不认为这是严重的风险。许多妇女也可能不能接受因荷尔蒙避孕法，而造成不规则流血的副作用。但是要让保健措施完全避免不产生某些危害，或不舒适的风险几乎是不可能的。因此，比“无恶意”更为适用的原则就是行善。
    这要求医师和决策者尽可能扩大益处和较少伤害。 人们从人口控制的焦点转移到生殖健康可以用行善的原则来解释。因为这可能会给所有相关的人都带来许多益处。一项能同时改进健康及降低生育率的方案及政策，就要比只注重目标或指标的政策更合乎优等伦理的准则
       在生殖健康和性方面是和医疗的领域一样的。
    行善的原则要求医师和政府决策者多努力实现有益的结果，减少有害的后果。一般在临床治疗方面，这项原则采用的是风险一利益评价形式，医师是根据对病人最有利的利益一风险比率提出治疗的建议。
       风险一利益评价，还可以用于评价政策和工作，例如计划生育方案以及生殖保健服务的质量。
    其他计划生育办法的有益、和有害后果也是可以审查的，应注意它们对男女双方造成的后果。良好的伦理观来自确凿的事实。作风险一利益评估时，必须使用准确和最新的资料。对于使用这种方法的地区，必须使用适用的数据。因为发达国家或某些发展中国家妇女的风险和利益数据不一定完全适用于其他发展中国家或地区的妇女。
    因此，风险一利益评估中必须考虑到计划生育方法使用者的特点。譬如，在人们不习惯服用药片的社会中，每天服用一片药片的要求很难兑现。有一种自然的计划生育方法是要求妇女准确地监测自己宫颈的分泌物，但是这对许多文化传统不同的妇女而言，显然是种完全陌生的概念。
    在男子顽固地拒绝使用避孕套的社会中，如果完全依赖避孕套，就不能防止妇女意外怀孕或感染性传播染疾病。另一方面，进行教育和推展考虑周到的训练方案，可以开始改变长期以来的行为方式。而当人们是根据自己的价值喜好自动自发的去实行新方法时，这种改变就会更加的成功。
    
       风险一利益评价的进程还具有一定的相对性。譬如说，由于保健服务系统的特点、国家或地区的文化、民众的信念和态度都各有不同，各种计划生育方法的利益一风险比率也会不同。这种风险不仅包括计划生育方法使用者所面临的医疗和心理方面的风险，还包括无法获得有效或适当的计划生育方法的风险。
    这明确表明，风险一利益评估在不同时候和不同地方会产生不同的结果。
           必须将风险一利益评价在不同情势中的相对性，与道德相对论的不同观念相区别，因为道德相对论认为伦理因时间、地点和情势不同而具有其相对性。的确，不同的文化具有不同的准则和风俗，但是，这并不表明任何存在的文化行为或民族行为都符合伦理。
         行善原则同其他各种伦理原则一样，具有客观性。也就是说，恰当地实施这项原则需要获得准确的数据。关于生殖健康和性行为，这种数据必须顾及妇女的实际经历。这样做就必须依靠妇女提出的主观的报告；但这并不妨碍这一过程的客观性。关于主观经历的资料可以用客观的方式来收集，即采用符合科学和常用的数据收集方法。
    社会和行为科学的研究透露了大量的资料，是有关妇女对不同计划生育方法的反应、她们接受或拒绝哪些方法、不严格采用哪些方法的原因是什么、妇女读写能力在生殖健康方面的作用。如果不顾及妇女的实际经历和态度，那么，从医学人员和决策者的角度而进行的风险一利益评估就可能会存在缺陷。
         譬如事实已证明，在编制风险一利益评估时已经忽视或低估了妇女的价值。妇女健康的维护者对避孕方法“安全性”所下的定义往往与生物医学人员通常采用的不同。有一份报告指出：科学家所关心的是根据可测量的具休参数来确定各种方法的安全性。他们评估毒性时，首先先在动物身上进行评估，然后再对自愿者身上进行严格控制的研究评估。
    之后再研究效能以及短期和中期的安全性…而妇女健康维护者…首先注重的是副作用较少、防止性传播疾病的方法以及绝育等后果。科学家往往优先注重的是减少使用者控制力的方法，而妇女健康维护者则注重能由使用者控制的方法。如何平衡风险与利益的问题中也存在着客观和主观的因素。
    关于预期风险和利益的概率，及大小的现有资料表明，在一定程度上这也算是一个科学问题；但是，它又是一个主观问题。不同的人一不论他是医学工作人员、病人或健康的普通人一对风险和利益可能会作出不同的比较。他们可能认为，鉴于预期的利益，也许值得冒某些风险；但是与预期的利益相比，人们又可能认为另一些风险过高，不能接受。
    在此值得重复有一位人士在会议上提到妇女健康维护者和科学家之间的关系“关于副作用问题，始终存在一种过度强调利益而低估风险的倾向……在大多数情况下，是我们妇女在承受制药公司、计划生育专家或是第三世界国家的风险和利益”’。尊重人     从人口控制转移到生殖健康带来了一项影响，就是必须要注重个人。
    虽然生殖健康可以从公共健康和个人健康的角度来分析，但是，公共健康的指标却是个人健康指标的总和。要求注重个人的原则有哪些规定呢？就一般而言，这项原则规定，不得将人仅仅作为实现他人目的的手段。在整个医疗或保健领域，尊重人就需要医师在“入侵”病人身体之前，即便是以病人的利益为出发点所进行的治疗情况下，也必须先将治疗计划通知病人，并需由病人以自由的方式作同意治疗的决定。
    知情同意书的理论基础就是尊重人的基本伦理原则。
       在计划生育方面，尊重人的原则就是禁止在个人不了解和不同意的情况下对其实行绝育；也禁止在妇女不了解，或不同意的情况下安放宫内避孕器、皮下埋植剂、或采取其他长效的避孕方法。
    这些做法都是将妇女当作是以人口控制为目的生殖手段。“尊重人”原则承认个人有权控制自己的生殖生活。当伦理问题是出现在权利范畴内，这就意味着是一项极其重要的人的价值，不得轻易被否定。承认人的权利就是认识到人们享有不受掌权的机构或他人干预的权利。       世界各地的医疗界中，都长期存在着一种家长式的作风。
    这种作风推定医生和医学工作人员知道什么是对病人最好，不但他们应该知道什么是最好的，而且也历来用他们的知识和权威来证明，应该是由医生代替病人作出决定，甚至以“为了病人的利益”说法而对病人进行胁迫。为了说明这种家长式的作风和其不顾妇女自己的看法，可以引述一名推销每月使用一次的避孕药针剂Cyclof6m销售机购发言人的讲话。
    他的这段话在墨西哥举行的会议时被提起：“这些只是女权主义者的说祛；有副作用又有什么关系呢？”只有在女子得到与男子历来所受到的尊重同样地位，生殖健康的伦理问题才能得到正确解决。譬如说有些国家的法律或风俗规定，妇女要绝育、采用避孕手法或堕胎，必须事先得到丈夫的同意。
    这些法律或风俗没有给予妇女作为人的同等尊重。同样，让丈夫决定妻子可使用哪种避孕方法的长期风俗表明，对男子和女子作出决定的权威所给予的尊重程度显然是不平等的。但是不能否认，这种由男子作出的决定所造成对妇女的伤害，要比对作此决定的男子来的大。    “平等尊重人”的伦理原则可以从个人一级上来理解，它是社会正义的组成部分。
    在个人一级，将女人作为人而给予平等的尊重，意味着承认她们的自主权，将她们作为有能力的决策者，并让她们充分参与作出医疗方面的决定。譬如说，尊重女性的感觉以及她们喜好的避孕方式和堕胎方法、即便提供者所选的方式在费用上更加低廉；又譬如说为未婚女性提供各种避孕方法，就如同未婚男性可以随意得到避孕套一样。
    “平等尊重人”的原则就是连接“尊重人”与“正义”两者间的桥梁。公正    第三项主要原则是公正，即“公平分配利益和负担”或者人人都有“平等机会“得到生殖保健服务。一个与避孕方法分配有关的伦理问题是人人都有机会获得防止性传播疾病的信息和方法。若要公平分配生殖保健服务，就必须使富裕和贫穷的妇女、受高教育和低教育的妇女、城市和农村的居民都有机会得到这些服务。
        依照公正的原则，需要这些服务的所有人都应有平等机会获得计划生育和生殖保健服务。从伦理的角度来看，“公平机会”意味着无论有无使用服务，都不应该以是否有能力来支付作为依据。但即使是在美国等一些国家，也无法为达到社会的正议而提供在法律上的保障，因为美国并不承认人们享有保健的权利。
    获得服务的另一个先决条件是要让人知道这种服务的存在及其服务的性质。有一项存在的道德义务是要确定妇女掌握到信息并有办法获得生殖保健服务。依照正义的原则，不仅要平等尊重妇女，还要满足社会上所有处于最不利地位的成员的需要。“良好的伦理观来自完善的科学”        美国从事生物医学伦理工作的人有一句格言：“良好的伦理观来自完善的科学”。
    适当地运用伦理原则对于分析、和证明在生殖健康和性方面的伦理问题有很大帮助。但是还需要采取其他措施。譬如说拟订有效并符合伦理的政策时，就必须准确地了解人的动机和行为。此外，如果不重视性别观点，就会导致弊端百出的笼统化的现象。其中有一个例子就是试图去解释个人或夫妇为何不愿意，或不能限制子女人数的假设。
    虽然有些说法可能是准确的，但其他笼统的说法试图去解释人们生儿育女的愿望显然是值得商榷的。    在此，我们可以用华盛顿大学医学院妇产科教授戴维·埃斯钦巴赫的论点来作一个比方。埃斯钦巴赫教授写道：“女性最强烈的愿望就是要成为一个母亲。地球上人口过多当然有其他复杂的社会和经济原因，但是，生儿育女的强烈愿望是人类不能自愿减少子女人数的主要原因。
    在一定程度上，生儿育女的愿望是现代高效能的避孕办法不能有效降低人类生育率的原因……也是高达30 ％的性行为活跃的妇女不使用避孕方法的原因。”    埃斯钦巴赫的说法受到南加州大学医学院另一位妇产科教授戴维·格莱姆博士尖锐的批评和挑战，他写道：“医师（特别是我们男医师）发表关于‘女性的愿望’这种极为笼统的说法显然是很不顾及他人的感受的。
    对有些妇女而言，她们最强烈的愿望可能是成为一名演奏会的小提琴家、飞行员或修女。”‘格莱姆批评埃斯钦巴赫的说法是“责备受害者”形式。他指出，“在有些文化传统中，妇女的社会价值取决于她们生儿育女的能力…全世界每年因非法堕胎而有  100，000至  200，000人死亡，这证明许多妇女决心，而且也是极度渴望的要减少生育”’。
         在解释世界各地人们希望多生育儿女，而不愿意限制子女人数的各种复杂原因时，将其归结为“女性的愿望”是一种极度简单化的说法，而且其事实根据也有错误。这种将生儿育女的愿望单纯地说成是“女性的强烈愿望”，也就将男女身上同样明显存在的文化现象，以及在许多社会都具有的强烈文化基础，都简单地归结到生物学或心理生物学上去了。
         有一项重大的错误，就是推断因为是“女人”、或“女性都渴望为人之母”就是造成世界各地已婚夫妇都有两个以上子女的主要原因。这一推断忽视了三项重要的因素。首先在人口增长率较高的某些文化中，是丈夫希望有较多的子女，而不是妻子。而在有些地区中，一名男子的子女越多，他在社区中的地位和声望也就越高。
    一名墨西哥的社会人类学家指出，在墨西哥父权社会文化中普遍存在的价值，造成了男性和女性性别所构成的母亲与父亲的角色：‘直到最近几年之前，流行的说法始终是：“‘作男人就至少要有四个子女”对女性的说法则更为不敬：“女人…就像是装上了弹药放在墙角的‘猎枪，也就是说，应该怀上孕，而没有地位商讨重要事项”。
         第二种因素与第一种因素密切相关，即希望子女众多的动机背后是由来已久根深蒂固的文化价值，而不是“妇女的愿望”。第三种因素，就是在某些文化或民族中具有巨大影响力的宗教是鼓励多生小孩，或反对使用避孕方法，或者两者兼而有之。这三种因素都有可能同时存在。
    也许其中一两种因素产生重大影响，而成为人们不愿意或不能限制子女人数的主要原因。因此现在需要的是开展严密的社会学研究去取代无知的笼统化的说祛，以便能拟订出有科学依据又符合道德的政策，进而增进生殖健康。生殖权就是人权     1948年，世界各国的代表们汇聚一堂，一致通过了《人权宣言》。
    但是，在此后的五十多年中，却始终还不断地辩论着消极权利和积极权利是否属于在人权的范畴内。“消极权利”是用于保障个人享有生活中不受干扰的自由。主要论证如下：首先是《人权宣言》第三条：“人人有权享有生命、自由和人身的安全。”后第五条又指出“不得对任何人施以折磨、酷刑，或是施加以残忍、不人道或侮辱性的待遇或刑罚。
    ”“积极权利”则是用于保障个人能享有最低标准的健康和福利。譬如说，《人权宣言》第二十五条规定，“人人有权享受为维持其本人的健康和福利所需的生活水平，”以及“母亲和儿童有权享受特别照顾和协助”’。但是有些宗教当局则提出反对意见，他们认为生殖权不应该包括在人权内，在此我们不予以讨论。
    
       有些国家的发言人对第一类的权利、即“消极权利”提出了批评，认为这种权利具有过度的“个人主义色彩”，所以不适用于它们“集体主义色彩”较浓的社会。对第二类权利、即“积极权利”提出批评的理由是，这些权利不可能实现，因而，这种权利所表达的只是一种理想，而不是政府所能够保障给其公民的权利。
         在国际法和人权法方面带头的学者雷贝卡·库克报告指出，国际人权法尚没有能够有效地处理对妇女们的不公正及其不利的地位。库克指出，从这种意义上来说，人权的尊重还没有实现其“普遍性”“。她指出，大多数政府没有确保妇女在生殖方面的自决权，这是个坏消息。
    但是在将生殖权当作是人权，而且已逐渐形成了的“普遍性”则是个好消息。这种看法要人们注意到其间重大的区别：人权作为一种普及适用的道德类别；及还不是很普及的对人权的尊重。
       国际人权条约、尤其是《消除对妇女一切形式的歧视公约》（亦称《妇女公约》）规定政府至少具有如下的义务：政府必须确保妇女不受任何形式的歧视；给予她们自由和安全的权利；并使她们享有保健服务且能在科学进步中受益。
    国际法所规定的这些不同的权利构成了一项生殖自决权的集合性权利，亦称为调节个人生育的权利。     一些生殖权明显的例子，就是传统上个人和夫妇有要求免受政府干预其生殖活动的自由。在巴西和其他一些国家，罗马天主教对其立法具有极大的影响，这些国家仍然实行禁止自愿绝育的法律。
    而几乎所有拉丁美洲和非洲的国家都禁止堕胎，除非是为了要挽救妇女的生命，因此干预了妇女有关怀孕的自主权。这些法律干涉了个人的生殖自由，违反了人权中的自由权、决定子女数目权以及生育间隔权的国际公约。 
      在美国，妇女享有堕胎的合法权利，虽然许多州对这种权利实行各种限制。
    不过，美国妇女大都享有在选择堕胎时不受干预的“消极权利”。然而，美国政府却从未认识到给贫穷妇女提供堕胎服务的“积极权利”。美国国会长期以来就禁止各州政府将联邦的经费用于提供给低收人、或是没有任何保险的人所需要的堕胎服务。
       在公共卫生和人权方面带头的捍卫者乔纳森·曼恩呼吁，在现代世界中，公共卫生官员有两项重要的职责：保护和增进公共健康，保护和增进人权。
    曼恩倡导的人权：包括有艾滋病病毒／艾滋病感染者在就业、教育、或结婚和旅行的能力方面有不受歧视的权利；以及拥有与生殖健康有关的权利。美国若干州和有些国家政府已在法律中规定了艾滋病病毒／艾滋病感染者有不受歧视的权利。如果在这些方面歧视他们，就会违反民法和个人的公民权利。
    然而，在现今世界许多地方，艾滋病病毒／艾滋病感染者几乎没有任何法律的保护，他们在日常生活方面受到许多歧视，其中包括接受医疗服务的机会。所幸在国际上已经开始努力遵从艾滋病病毒／艾滋病感染者和人权的准则，譬如说，在1996年日内瓦举行的关于艾滋病病毒／艾滋病感染者和人权的第二次国际协商之后，制订出了一套关于艾滋病病毒／艾滋病的准则。
    这些准则将被各国政府的立法者和政府决策者所采用。    关于人权和艾滋病的这份国际文件，如同其他现有的国际文书一样，列载了范围广泛的各种人权原则。其中包括生命权、获得身心健康最佳状况权、人身自由和安全权、隐私权、能自由获得和提供信息权、婚嫁和建立家庭权以及生活的适当标准权。
    我们不必要从世界上最贫穷的国家来看关于人权的这些国际原则是否受到重视，以在美国和其他富有的发达国家来说，许多人权也经常全面的受到侵犯。此外，这些国际文书都以极其概括的语言来阐述大多数的人权，因此在实施时，需要在不同的情况下谨慎地加以解释。结论     尊重人一尤其是尊重自主权一并不意味着能允许个人为所欲为。
    应将自主权原则理解为一种“消极权利”一即在属于个人范畴的事项中不受掌权当局于涉的权利。至于哪些事项属于个人范畴，哪些事项属于国家范畴，则是政治理论方面争执不休的一个问题，也是不同文化辩论的要点。但是，有一点可以确定的：就是病人的决定和行动控制不应该取决于医生，妇女的身体，不论其怀孕与否，也都不应该受国家的控制。
    尊重人的原则证实了病人在医疗事项中的自决权。规定平等尊重人的正义原则证实了女子与男子同样享有使其身体不受他人控制的权利。
       结论是显而易见的，给予妇女和夫妇在避孕方祛的选择，对于增进其身心健康，以及尊重生殖自由的价值方面都具有重要的意义。
    相对比较下妇女通常会坚持使用自己所选择的避孕方祛，而不会使用不以个人需要为前提的政府所规定的方法。提供选择是尊重人的表现，这是非强制性的做法，不但可以促使人们坚持使用方法避孕，而且还可以根据个人的健康需求作调整。增进生殖健康有助于实现减少人口增长的附加目标，同时也是在符合高水平伦理原则下，达到此一目标的方法。
    

  全部
  

  王***

  2018-12-11 01:38:56

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