临床检查对四肢损伤，应进行神经检查，以判断有无神经损伤以及损伤的部位、性质和程度。(一)伤部检查 检查有无伤口。如有伤口，应检查其范围和深度、软组织损伤情况以及有无感染。查明枪弹盲管伤或贯通伤的径路，有无骨折及脱位。如伤口已愈合，需观察瘢痕情况和有无动脉瘤、动静脉瘘形成等。(二)肢体姿势 桡神经伤后出现腕下垂，尺神经伤后有爪状指，即第4、5指的掌指关节过伸、指间关节屈曲。正中神经伤后出现“猿手”畸形，即鱼际瘫痪，拇指与其它诸指平行。腓总神经伤后出现足下垂。(三)运动功能检查 根据肌肉瘫痪程度判断神经损伤情况，一般用6级法区分肌力。 M“0”级：无肌肉收缩； M“1”级：肌肉稍有收缩； M“2”级：关节有动作，在不对抗地心引力的方向，能主动向一定方向活动该关节达到完全的动度； M“3级”：在对抗地心引力的情况下，达到关节完全动度，但不能对抗阻力； M“4”级：能对抗阻力达到关节完全动作，但肌力较健侧差； M“5”级：正常。 周围神经损伤肌肉发生弛缓性瘫痪、进行性肌萎缩和肌张力消失。(四)感觉功能检查 神经的感觉纤维在皮肤上有一定的分布区，检查感觉减退或消失的范围，可判断是何神经损伤。一般只检查痛觉及触觉即可。相邻的感觉神经分布区有重叠支配现象，神经伤后数日内感觉消失范围逐渐缩小，但并不能说明神经已有恢复，而是邻近神经的代替功能有限度的扩大，最后只有该神经单独的分布区无任何感觉恢复。检查时可与健侧皮肤对比。实体觉与浅触觉为精细感觉，痛觉与深触觉为粗感觉。神经修复后，粗感觉的恢复较早也较好。检查手指的精细感觉时，可作两点区别试验和取物试验，并闭目用手触摸辨识物体。触觉不良时不易做到。感觉功能障碍亦可用6级法区分其程度。 S“0”级：完全无感觉； S“1”级：深痛觉存在； S“2”级：有痛觉及部分触觉； S“2+ ”级：痛觉和触觉完全，但有过敏现象； S“3”级：痛、触觉完全，过敏现象消失，且有两点区别觉，但距离较大常 >15 mm； S“4”级：感觉完全正常。(五)反射 根据神经和肌肉的受损情况，出现腱反射减退或消失。(六)营养改变 神经损伤后，其支配区皮肤温度低、无汗、光滑、萎缩，指甲起屑，呈爪状弯曲。坐骨神经损伤后，发生足底压迫性溃疡，易发生冻伤。无汗或少汗区一般与感觉消失的范围相符合。可作出汗试验，常用的方法有茚三酮(Ninhydrin)指印试验：在发汗后将患指或置于净纸上按一指印，用铅笔画出手指范围，将纸浸于茚三酮溶液中后取出烤干。如有汗液，可在指印处显示紫色点状指纹（用硝酸溶液浸泡固定可长期保存），因汗中含多种氨基酸，遇茚三酮后变为紫色。多次检查对比，可观察神经恢复情况。(七)神经干叩击试验(tinel征) 神经损伤后或损伤神经修复后，在相应平面轻叩神经，其分布区会出现放射痛和过电感，这是神经轴突再生较髓鞘再生快，神经轴突外露，被叩击时出现的过敏现象。这一体征对神经损伤的诊断和神经再生的进程有较大的判断意义。随着再生过程的不断进展，可在远侧相应部位叩击诱发此过敏现象。 电生理检查电生理检查是近50年发展起来的诊断技术，它将神经肌肉兴奋时发生的生物电变化引导出，加以放大和记录，根据电位变化的波形、振幅、传导速度等数据，分析判断神经、肌肉系统处于何种状态。最初应用直流电变性反应，检查强度－时间曲线（时值）。50年代针极肌电图开始应用临床，尤其是近十多年来广泛采用诱发电位方法和平均、叠加技术，更增加了电生理检查的使用范围和价值。临床上将电生理检查分肌电图(electromyography, EMG)神经电图(electroneurography)和诱发电位(evoked potential)等。有人习惯将神经电图归入肌电图中，概念上不够准确。由于神经电图产生的原理与诱发电位相同，是使用脉冲电诱发出的神经肌肉兴奋电位，故归入诱发电位较妥当。本节将电生理检查分为肌电图和诱发电位两大类。肌电图检查用同心圆针电极刺入被检肌肉，记录其静止及不同程度自主收缩时所产生的动作电位及声响的变化，分析肌肉、运动终板及其支配神经的生理和病理状况。临床意义： 1.确定有无损伤及损伤的程度 完全损伤时肌肉不能自主收缩，记录不到电位，或出现纤颤电位、正锐波等；部分损伤时可见平均时限延长，波幅及电压降低，变化程度与损伤的轻重有关。 2.有助于鉴别神经源性或肌源性损害 一般认为，自发电位的出现是神经源性损害的特征。 3.有助于观察神经再生情况 神经再生早期出现低波幅的多相性运动单位波，并逐渐形成高电压的巨大电位。定期观察其变化，可以判断神经再生的质量和进展。如再生电位数量增多，波型渐趋正常，纤颤波减少，提示预后良好，否则预后不佳或需手术治疗。诱发电位检查利用一定形态的脉冲电流刺激神经干，在该神经的相应中枢部位、支配区或神经干上记录所诱发的动作电位。临床常用的检查项目有：感觉神经动作电位(sensory nerveactive potential,SNAP)、肌肉动作电位(muscle active potential,MAP)及体感诱发电位(somatosensory evoked potential, SEP)等。 运动诱发电位(Motorevoked potenital,MEP)是近年开展的一项新技术，对诊断脑与脊髓传出通道（即运动神经通道）的损伤和疾病有一定意义。各电位的观察指标有波形、波幅、潜伏期和传导速度等。传导速度较稳定，是最常用的观察指标。其计算方法是将两刺激点所诱发出电位的潜伏期差除两点间的距离，即传导速度＝距离/时间。正常成人肘以下正中神经运动传导速度(MCV)为55～65m/s，感觉传导速度(SCV)为50～60m/s。上肢神经传导速度快于下肢，近端快于远端。SEP主要观察潜伏期,以第一个负相波峰计算潜伏期。正常成人正中神经和尺神经SEP潜伏期在19～20ms之间，故将第一个负相波峰命名为N19或N20。临床意义： 1.神经损伤的诊断 当神经完全损伤时，诱发电位一般表现为一条直线或有少许干扰波。但应注意：①SNAP之诱发较难，并非所有SNAP阴性均为完全损伤,应结合临床检查判断。②极少数完全损伤仍可诱发出MAP，应予鉴别。神经部分损伤时，诱发电位可出现程度不同的波形改变、振幅降低、潜伏期延长或传导速度减慢，可据此判断有无神经损伤及损伤轻重。SNAP的幅度小，对损伤的敏感性大于MAP与SEP，故诊断价值较大。如只测MAP或SEP，可能漏诊，尤其是对部分损伤。出现神经卡压时，分段测定诱发电位对判断有无神经损伤及其定位有较大意义。近体端神经损伤（如臂丛损伤）时，在测定SEP的同时测定损伤以远的SNAP，可确定有无根性节前撕脱，表现为能记录到SNAP，但记录不到SEP。2.神经再生及预后的估价 (1)一般认为，神经干动作电位出现最早，家兔实验表明术后4周即可测出神经干动作电位。诱发肌电位的出现比神经干动作电位迟数周，但早于临床功能恢复。医学观察到，前臂正中神经全断缝合术后3个月，即可诱发SEP，术后6个月开始出现MAP，10个月时可见于95%以上的病人；术后8个月开始出现 SNAP，因其幅度小，诱发较难，少数术后10年以上仍记录不到SNAP。适当的神经外松解术有助于诱发SNAP。此外，电位的恢复时间与神经再生质量及预后有关。电位出现早，说明神经再生良好，预示预后良好。神经缝合术后3个月可测出SEP者预后良好。由此可见，临床功能无恢复或恢复不完善时，可通过对诱发电位的观察，判断神经再生的质量和预后。 (2)诱发电位结果与临床疗效分级基本呈平行关系，电生理恢复率（即患侧值占健侧值的百分比）随疗效分级降低而降低，对评定疗效有参考意义。当感觉S2+时，仅5%的病人可测到SNAP。故测出SNAP时，感觉多在S3以上。 (3)与功能恢复一样，诱发电位也不能恢复至正常水平。根据观察，临床疗效优良者，波幅恢复为健侧的65%左右，传导速度恢复为健侧的80%左右，术后数十年仍恢复不完全。 3.对神经损伤治疗的指导意义 (1)可以了解早期神经再生的质量，便于及早采取必要的处理，以争取时间，提高疗效。 (2)当SNAP可测出，而SEP测不出时，可确定为根性节前撕脱伤,有助于确定治疗方案，即可不作神经探查术。 (3)部分损伤时神经保持其连续性，但有神经瘤形成时，如损伤远段能记录到神经动作电位，或运动神经传导速度达36mm/s以上，自行恢复率可达90%，不需作神经瘤切除吻合，但常须作神经松解术。 (4)在脊髓探查或脊柱侧弯矫正术中，应用SEP进行手术监护，对防止脊髓损伤并发症有肯定价值。 (5)当临床难以判断是否需手术探查重新吻合时，诱发电位检查有参考意义。资料表明，再手术探查的指征是：①神经缝合术后3～4月测不到 SEP；②术后10个月以上只能测到MAP，且不能排除假象，或只能测到明显不正常的SEP，而测不到MAP和SNAP；③术后1年以上测不到SNAP，而SEP潜伏期延长达4ms以上。
