胆囊切除，健康依旧
第二军医大学第三附属医院教授 张柏和
《家庭医药》2003年9月号
今年上半年，小罗因为胆囊结石做了胆囊切除术，术后，她恢复得很不错。但她总是有些担心，胆囊虽小，也是身体的一部分，也有它特殊的功能，胆囊切除后对身体会不会有什么不良的影响呢？胆囊切除后的病人该怎样自我保养呢？
胆囊切除术是治疗胆囊结石的一种主要方法，也是目前腹部外科最常施行的手术之一。严重的急性胆囊炎、反复发作的慢性胆囊炎以及有症状的胆囊结石等都需要做胆囊切除术。医学科学的发展和手术技巧的改进，大大提高了手术的安全性。但是，任何一位有经验的医生都不会将胆囊切除手术视为一种简单的小手术，长期的临床实践经验告诉我们，胆囊切除后对入体有一定的负面影响。
胆汁排泄功能紊乱
正常情况下，胆囊具有储存、浓缩胆汁以及调节胆道内压力的功能，以适应人进餐的生活习惯。正常人肝细胞不断分泌胆汁，经胆囊管储存在胆囊内并浓缩约10倍，进餐后胆囊收缩，大量胆汁排入胆道，以利脂肪的消化与吸收。胆囊切除后，胆道内压力主要由肝细胞分泌压来维持，压力使奥迪（Oddi）氏括约肌长期开放，胆汁不间断进人肠道。使得消化期胆汁量相对不足，非消化期注入胆道的胆汁不能发挥其作用，对食物的消化吸收有一定影响。若摄入脂肪稍多，由于失去了胆囊，使胆汁相对不足会导致脂肪消化、吸收不良而出现腹泻、脂溶性维生素缺乏等。
对消化系统的影响
胆囊切除后，因胆汁返流可导致胃粘膜炎性改变；由于肠腔内胆酸浓度增加导致胆汁性腹泻；个别情况可能因为胆管内压持续在较高水平而发生胆汁逆流入胰管，导致胆源性胰腺炎的发生。但这三种情况的发生几率并不大。总的来说，胆囊切除后并不会给人体的消化和吸收功能带来太大的障碍。
胆囊切除术后的并发症
(1)肺部感染
主要与手术创伤及全身麻醉有关。术后应多帮助病人翻身、拍背、鼓励病人咳嗽排痰。
(2)黄疸
主要原因可能有：①并发有胆总管内继发性结石或因手术操作将胆囊内的小结石挤入胆总管所致；②与药物或输血、溶血反应有关；③可能有胆管损伤。
(3)胆瘘
常见原因是损伤副肝管、肝总管或胆总管，也可因胆囊管残端结扎线滑脱等原因造成。一旦诊断明确，应及时处理。
胆囊切除后确实对身体有一些不利，术后的恢复十分重要。除了注意休息外，控制饮食也很必要主要原因在于胆汁排泄功能较之术前发生改变。胆囊切除后近期，病人应忌吃高脂肪食物，饮食宜清淡，以少油、高蛋白(不吃蛋黄)、高热量为原则。可以采取少吃多餐的办法，尤其不宜一次吃太多的动物脂肪食物，如肥肉、猪蹄等。3～6个月后，可以逐渐少量多次添加脂肪饮食，以不出现腹部不舒服和腹泻等消化不良为标准。经过一段时间适应后，对脂肪食物也就不会有任何反应了。此外，正常健康体检，随时掌握自己的健康状况是完全必要的。
虽然胆囊切除术后对人体有上面介绍的诸多影响，但若具有了胆囊切除的手术指征，我们主张患者还是应毫不犹豫地选择手术。术后，在医生的指导下正确的自我护理，相信可以很快地恢复健康，从而最大限度减少手术带来的负面影响。
专家析说胆结石
解放军306医院腹部外科中心主任岳茂兴
胆结石是怎么形成的
胆结石的形成原因比较复杂，但不外乎有以下几个方面：肝脏分泌的胆汁不正常：胆结石在肥胖人群中常见，就是因为胆汁中胆固醇含量过高，呈过饱和状态，容易析出结晶，导致结石。
胆道感染：胆道感染时可以引起胆汁成分的改变，加上炎性分泌物、管壁脱落物等，更容易形成结石。
胆囊内胆汁瘀积：一些由于疾病无法进食而长期依靠静脉内营养者；怀孕初期，妊娠反应重，不能正常进食者；长期不进早餐者等容易出现胆汁瘀积，进而形成胆结石。
患某些疾病：如肝炎、肝硬变和某些溶血性疾病患者，由于胆汁成分异常，容易形成结石。
治疗胆结石方法有哪些
胆囊切除术：在全麻或硬膜外麻醉下行开腹胆囊切除，一直是胆结石的标准治疗方法，效果肯定，但近年来受到了新的手术方式的挑战。
腹腔镜胆囊切除术：是20世纪80年代后期发展起来的新的手术方式，已广泛应用于临床。该方法是通过中上腹部3～4个小孔来完成手术，手术创伤小，病人痛苦小、恢复快，术后3～5天即可出院。但胆囊炎症及其周围病变严重者不宜采用此法。
纤维胆道镜和微创技术进行胆囊取石术：该法对部分胆囊功能和结构良好的患者或年老体弱而无法耐受大手术者，有一定益处，但长期随访发现少部分患者术后可再生胆结石。
其他治疗方法：胆结石的非手术疗法很多，包括药物排石、激光碎石或灌注接触性溶剂溶石等。
什么人适宜手术治疗
●慢性胆囊炎反复发作胆绞痛的胆石症患者。
●急性胆囊炎经非手术治疗后，症状加剧，胆囊肿大且紧张度较大者。
●胆石较大、胆管狭窄，俄狄氏括约肌纤维化以及排石汤、针灸治疗效果不佳且症状加重者。
●胆结石并发急性感染者。
●慢性结石性胆囊炎患者。
哪些病人应采取排石疗法
●肝内、肝外胆管里有许多小结石，手术难以取净者。
●胆总管结石直径小于2cm者。
●胆囊结石直径小于lcm，胆囊功能较好者。
需要提醒大家的是，采用排石疗法一定要在医师的指导下进行，须严密观察病情，因为有极少部分患者可能在排石过程中，结石下移至胆总管开口处嵌顿，引发重症急性胆管炎，病情变得复杂，临床处理比较困难。
无症状静止型胆结石如何处理
对无症状静止型胆结石的处理国内外有两种观点：
观点一：B超监测，定期复查。一旦出现症状或有新的病变出现，如胆囊息肉样病变，则应采取手术治疗。一部分长期甚至终身不出现症状的患者，可以不进行治疗。
观点二：预防性手术切除。原因是，大约有50％～70％的无症状型胆结石患者迟早会出现症状或并发症，如胆囊积水、胆囊积脓、胆囊穿孔、继发性胆总管结石、诱发胆囊肿瘤等。再则，随着病人年龄的增长，其他并存病如高血压、冠心病、脑血管病、糖尿病等也相继袭来，使正规的手术治疗往往难以施行，这使得本来不难处理的胆结石病变得十分棘手。因此，越来越多的专家认为，胆结石患者的手术
治疗指征应适当放宽。
胆结石能预防吗
从以下几方面加以注意，在一定程度上，胆结石是可以预防的：
积极治疗能引起胆结石的病症，如胆囊炎、肝炎、肝硬变、脂肪肝、溶血性贫血、肥胖症和高脂血症等。
注意避免能引起胆汁瘀积的一切因素，改掉不进早餐的不良习惯。
长期静脉内营养患者定期使用促胆囊收缩药物。
妊娠期间尽可能规律进食。
定期体检，一旦发现胆囊功能差、结构异常，胆囊胆汁透声差，出现胆泥或胆沙等，经过积极、合理的治疗，胆囊功能是可以恢复的，胆泥、胆沙或瘀积的浓稠胆汁能被排出，这样，就可以早期阻断形成结石的路径。
体验老年胆石胆囊炎
我是一个70岁的老人，从事医生职业已40余年，目前仍在医疗第一线为病人服务，28年前曾做过胃大部切除术。一年前常规体检B超检查发现有胆囊多发结石，慢性胆囊炎。但自己从未感到上腹疼痛，也非常注意避免油腻饮食，故存在侥幸心理，决定能拖则拖，暂不予处置，静观其变，定期复查。某日下午上班时突感上腹钝痛，逐渐加重，呈持续性痛阵发性加剧，刀割样难忍。晚7时急诊B超示“胆囊肿大、囊壁毛糙、囊内多发结石、团块状嵌顿于胆囊颈部”，肝功能化验转氨酶显著增高，胸片见右胸腔少量积液，血象及体温在正常范围，保守治疗毫不见效，遂于当晚12时在全麻下做腹腔镜胆囊摘除，术后恢复顺利。
由于老人胆囊排空延缓，胆汁淤积、黏稠，若既往有胃切除手术史者，因迷走神经被切断致使胆囊排空障碍及并发胆石的情况更为严重。老年胆石症的发病率较高，是年轻人的5倍，70岁以上的胆石症患者100％伴有细菌感染。老年人由于免疫力下降，反应较迟钝，临床症状相对不典型；平素症状不明显，急性发作时疼痛程度不一，体温及血象可以不高；老年人由于腹肌较松弛，即使胆囊坏疽或穿孔也不一定表现明显腹肌紧张，但另一方面又较易并发多脏器功能障碍。患者应了解老年胆石胆囊炎的发病特点，以免延误诊治。临床上常碰到许多患胆石胆囊炎的老年人，成年累月大把大把地服用消炎利胆的中西药，并反复要求B超复查，以期望有朝一日药到病除。但服药后疗效并不明显，令人失望。道理很简单，这是因为有长期慢性炎症的胆囊壁显著肥厚，结缔组织增生，血供较差，药物难以发挥溶石及消炎作用，胆囊管的直径正常只有0.2～0.3cm，管腔略呈螺纹状弯曲，慢性炎症时管腔处于半阻塞乃至完全阻塞状态，胆汁排出尚有困难，更何况排石。故长期大量服药既浪费财力又延误病情，最多只能起到安慰剂的作用罢了。再者老年患者有很多人同时伴有不同程度的高血压、糖尿病、冠心病等内科疾患，若胆石胆囊炎严重发作，易伴发多脏器功能衰竭（MSOF）及急性胰腺炎，可能危及生命。再从防癌的观点来考虑，由于老年人免疫力降低，对突变细胞的免疫监测作用减弱，故老年是癌症的高发年龄段。老年胆石胆囊炎患者，其胆囊黏膜长期受机械及炎症的双重刺激，出现不典型增生，再加上胆汁中厌氧的梭状芽孢杆菌可使胆酸发生核脱氢反应，而转化为有致癌性的去氧胆酸和石胆酸，这些因素都增加了胆囊的恶变率。国外有人报道无症状的胆石患者5～20年后癌变率为30％～50％，胆囊癌早期症状不明显，易漏诊，而中、晚期则治疗比较困难，预后较差。
鉴于上述情况，结合笔者自身“历险”体验，有理由认为，老年人有胃切除病史者若经常有右上腹痛，应高度怀疑有胆石症可能，及时做B超检查。不论既往有无上腹部疼痛史，已经确诊为慢性胆石胆囊炎的患者，均宜在情况许可时尽早择期手术为好。况且目前腹腔镜技术已日趋成熟，病人痛苦小，术后恢复快。当然，具体病情还得由经治医生具体分析，区别对待。
