肝脏移植手术术前评估临床有以下几方面评估。(1)脑功能评估:严重肝功能障碍可引起肝性脑病，主要以代谢性紊乱为特征的高级中枢 神经系统功能失调，严重者可长时间昏迷，病死率较高。肝性脑病可分为1〜4期，1 ~2期患 者术毕并非都是手术室内拔管禁忌证，但3 ~4期患者均需保留气管插管在ICU直至意识完全 恢复后方可拔管。(2)肺功能评估:了解患者有无哮喘症病史以及慢性阻塞性肺部疾病至关重要，尤其肺部 感染则是增加肝移植术后并发症发生与病死率的主要因素。心功能评估:该手术中其下腔静脉阻断与开放，以及大出血等可引起血流动力学急剧改变，加之新肝再灌注后对心肌的抑制作用，虽大部分受体患者可安全耐受相关变化，但合 并冠心病者往往是危险因素，因肝脏疾病患者约3%合并冠心病，故术前心功能评估颇为重 要;肝硬化患者心脏往往呈高排低阻型动力改变，尤其在酒精性肝硬化患者,高动力循环时 其心肌储备明显降低，故术前应做超声心电图检查，以便对心脏功能作出正确的判断;极少 数终末期肝病患者可发生肺动脉高压，对于难以逆转的肺动脉高压患者由于死亡率极高，故一 般不宜实施肝脏移植术。(1)肾功能评估：肾功能不良可影响肝移植患者的生存率，该评估是了解有无肾功能不全 以及24小时尿量乃至使用利尿剂情况，可有助于预测机体对新肝再灌注后对利尿剂应用的反 应。如有迹象表明终末期肝病患者存在不可逆性肾功能损害，可考虑行肝、肾联合移植术。(2)年龄评估:高龄被认为是影响肝脏移植长期预后的危险因素，主要原因为各脏器处于 退行性变，且常伴有多种疾病，故风险颇大。(3)凝血功能评估:肝病患者通常合并静脉曲张、，营养不良、脾肿大、贫血以及血小板减少 等,临床表现为凝血功能异常或（和）伴有出血倾向，故需全方位考虑。2.麻醉方法全凭静脉全麻或静-吸复合全麻均可，常用的静脉麻醉药如丙泊酚、咪达唑 仑、芬太尼类（以瑞芬太尼为主）以及顺式阿曲库铵等，而吸人性全麻药则可选择地氟烷或七 氟烷，因两者对肝脏的影响很小或无影响。此外，根据情况也可采取全身麻醉联合硬脊膜外隙 脊神经干阻滞，以达到两者的互补。3.麻醉管理做好各项麻醉前准备;由于术中可能发生大出血或持续性严重出血， 故除备好充足血制品、血源以及根据患者凝血状态准备新鲜冰冻血浆与血小板外，还必须建立 两条以上的有效静脉通路;虽然绝大多数麻醉药均在肝脏代谢（如供体肝移植后其功能的 恢复使其所用药物还是能被安全代谢的），但氧化亚氮应避免使用;麻醉性镇痛药瑞芬太尼 则是肝移植术患者首选,因该药在血浆或组织中被酯酶分解，不受肝功能障碍的影响,又可持 续性输注;将麻醉管理的重点放在无肝前期、无肝期和血液再灌注新肝期三方面，尤其无肝 期和血液再灌注新肝期，机体处于严重病理生理变化之中，肝功能暂时丧失或失代偿，此期间 麻醉药物应酌情减量，主要以丙泊酚与硬脊膜外隙脊神经干阻滞维持，直至手术结束;麻醉 术后一般不需要患者长时间保留气管插管，尤其是术前无呼吸系统合并症患者;术毕护送 ICU继续进行密切观察，条件允许时再拔出气管插管;⑧无肝期常出现体温下降，麻醉期间需 关注保温。4.术中监测肝移植手术除常规监测外，还需给予有创动、静脉压监测，以及鼻咽温度 监测，必要时经右侧颈内静脉置人漂浮导管给予肺动脉压监测;其他监测包括，如尿量、血 气、电解质、酸碱平衡及凝血功能等。以便了解全身状况，以利于综合性调控。肝移植术中血流动力学剧烈波动可能使患者原有的并发症加重，务必 予以调控;一旦移植肝产生功能，则间接表现就是术中胆汁的产生、酸中毒的纠正与凝血功 能的改善;避免术中体温过低，因低体温可诱发心律失常、降低肾小球滤过率、降低药物代谢 以及术后苏醒延迟与寒战等。1.活体肝脏移植术供体者的麻醉管理供体者大都是无器质性疾病且全身状况良好 的健康人，虽其麻醉实施无特殊性，其麻醉风险较小，但正因为供体者是贡献者且身体健康，更 需要保障供体者绝对安全，决不能掉以轻心;充分重视麻醉前访视与各项相关准备,并给予 心理疏导和降低紧张焦虑情绪;麻醉术中既要防止各种不良反应，又要避免术中知晓和术毕 苏醒延迟;术后给予有效的镇痛以及良好的护理措施。总之，活体肝移植手术首先要保障供体者的安全，又要尽可能的保障受体患者的成功，这对手术医师、麻醉医师及护理人员整个团 队则是颇大的挑战。2.活体肝脏移植术受体患者的麻醉管理受体患者接受的是供体者的右半肝脏移植， 该活体肝除体积较全肝移植小外，其术中吻合的各血管也较细小，相对而言更容易形成血栓, 故应给予多方面关注;调控无肝期机体容量，注重血管活性药物维持血流动力学的稳定，避 免新肝开放后容量过多;虽肝移植后再灌注综合征发生率低，且肝功能恢复较全肝移植早， 但新肝功能恢复早期应保持凝血功能处在可允许范围内为妥，不宜及早纠正至正常，以避免移 植肝血管血栓形成。此外，活体肝脏移植术受体患者的麻醉管理可参考上述。3.肝脏移植术后早期拔出气管插管探讨肝移植术后早期拔除气管插管存在较多优 点，如可减少患者术后对带管而采取使用镇痛、镇静药的需求，降低带管所致肺部并发症的发 生率，改善移植肝的静脉血回流而加快肝功能的恢复，以及术后早期拔管可减少在ICU停留 的时间，乃至降低医疗费用和提高医疗资源的利用等。因此，若移植后的新肝脏功能良好，患 者血流动力学稳定，其血气分析表明呼吸功能满意，而且其意识完全清醒，一般24小时内则可 拔出气管插管。如果患者术前存在明显的全身状况差，术后气管插管拔出时间应推迟;早期 拔管同样也存在着风险，主要来自术后呼吸功能不全或（和）再插管;拔管后出现轻、中度的 呼吸功能不全可通过物理的方法以及无创通气的方法来治疗和纠正，但严重性呼吸功能不全 或术后再出血则需要再次插管，由于再插管的主要原因多为术后出血，故拔管前预测患者是否 需要再插管是非常困难的;一般而言，目前临床上对大部分肝脏移植术患者术后早期拔管是 安全的，但对是否早期拔管需有经验的麻醉医师先进行评估，以避免拔管后出现不必要的再 插管。
