非典型鳞状细胞和HPV有很大关系，所以做HPV检测非常必要。阴道镜主要是发现肉眼所不能看到的病变。费用总共在三百至四百之间吧。在所有的癌症中，宫颈癌是最容易预防的一种，因为绝大多数可能导致癌症的宫颈细胞病变都可以在早期发现和治疗。切记，早期发现的病变不一定都是癌症。大多数情况下，最初发现的最轻微的细胞异常变化发展成癌症需要5~10年的时间，而最严重的细胞异常变化发展到癌症也需要2年的时间。所以定期进行宫颈防癌检查，尽早发现异常症状，进一步采取有效的诊治方案，可积极防止宫颈癌的发生。这个问题很复杂，耐心听我慢慢说。面对人乳头状瘤病毒（HPV）感染者的最困难的任务是病人在确诊后提出的许多问题。许多妇女从未听说过HPV，或仅仅知道HPV与生殖器疣有关，而不知道妇科涂片细胞学诊断（Pap）检测异常与宫颈癌的关系。一些临床医生对这些问题也知道不多，使得病人经常接受相互矛盾的信息，更增加了病人的焦虑感。虽然许多问题仍没有一致的答案，目前对HPV流行病学及自然史的认识已经足以为临床提供指导和保证。在未取得一致的科学证据的某些问题上答案可能会有差异，但是只要是可能的情况下，给予病人的回复都是明确的而且最可靠的。每个病人的最大敌人是恐惧与无知，医务人员应该尽快和完全地消除这些不良反应。作者希望本文能够通过为临床医生提供回答最常见的有关HPV的问题的简易指导，有助于达到这些目标。——ThomaxCox,MD1什么是人乳头状瘤病毒（HPV）？一群小NDA病毒，通常引起生殖器疣、子宫颈及肛门生殖道癌。目前已完全鉴别到的HPV有80多种型，还检测到30多种“新”的型，但还没有完整的描述。型与型之间的差异在于基因结构的不同。基因结构的差异决定其存在部位及可能导致的皮肤病变类型。超过23个型HPV几乎专门感染下生殖道皮肤，其余型别感染其它部分的皮肤，包括手、足等。2哪些是HPV高危型？哪些是HPV低危型？根据与下生殖道肿瘤相关与否可将生殖器HPV可分为两大群：高危型群和低危型群。低危型HPV（6、11、42、43、44）实际上在肿瘤中从未出现。高危型HPV（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58）可从子宫颈、阴道、外阴、肛门、阴茎肿瘤及非肿瘤性增生中检测到。最常见的HPV型是HPV6和HPV11。在普通妇女及子宫颈癌妇女中最常见的是HPV6。80%的子宫颈癌是由16、18、31、45这4型HPV引起。3HPV有多常见？生殖器HPV是非常常见的，它是最常见的病毒性性病（STD），也很可能是最常见的性病。据估计，人一生中感染生殖器HPV的可能性是75%～90%。每对伴侣感染HPV的风险估计为15%。由于未出现生殖器疣、异常Pap检测结果或其它可鉴别的HPV临床症状，大部分感染者从不知道感染了HPV。大约1%～2%感染者出现生殖器疣。大约2%～5%的HPV引起妇科Pap涂片细胞学改变。4HPV会导致什么症状？HPV很少导致临床症状。外生殖器疣因出现肿块而最常被感觉到，但通常太小以致于难以观察到。有时新出现的疣及高度阴道上皮内瘤（VIN3）会产生轻微瘙痒，但大部分的HPV病变不产生疼痛、瘙痒、烧灼感或其它临床症状。当出现这类临床症状时，可考虑是真菌、肥皂或杀精子剂刺激等原因引致。以下症状虽然通常是其它原因引起，也可能在子宫颈癌中出现，所以也应该进行评估，包括性交时或性交后出血、周期间阴道不规律出血、不伴瘙痒或烧灼感的持续异常分泌物。5生殖器HPV会产生什么症状？大多数HPV感染者没有明显病变。一旦感染HPV，至少会出现以下3个过程之一。潜伏的HPV感染——大多数HPV感染者没有任何可检测到的生殖器疣或其它HPV病变，或者病毒载量非常低，比如每个感染细胞里只有1个HPV。潜伏性HPV感染者没有传染性，但病毒可能转移到可以出现HPV病变的部位，产生生殖器疣或宫颈细胞改变等HPV疾病，因此不能保证潜伏者一定没有传染性。亚临床HPV感染——指肉眼不能发现的下生殖道皮肤细胞改变。最常见的亚临床改变是子宫颈上皮内瘤（子宫颈癌前病变、不典型增生、子宫颈上皮内瘤CIN1、2或3）。使用醋酸实验进行诊断时，对醋酸变白部位的评估通常夸大了病情。亚临床HPV可出现在下生殖道任何部位，“醋酸变白”实验结果并不特异，尤其在非宫颈的部位常与HPV无关。因此对非子宫颈部位的亚临床HPV感染的诊断需要谨慎。临床HPV感染——可肉眼分辨的外生殖器疣及癌前病变[VIN2或3，肛周上皮内瘤（PAIN）2或3，阴茎上皮内瘤（PIN）2或3]、宫颈及其它下生殖道肿瘤。最常见的临床表现有：①尖锐湿疣——当出现菜花状（乳头状）赘生物时，被称为尖锐湿疣。大多数菜花状赘生物是由低危险度的HPV6和11型导致的，占外阴和阴茎疣的65%，是最常见的病变，还可能出现在阴道及肛门。只有3%的宫颈病变属于这一类型。②扁平湿疣——病变呈扁平状称为扁平疣，扁平湿疣继发于HPV16或其它高危型HPV感染，一些病理学家将其活检结果判为VIN1（外阴上皮内瘤1级），但是还是应将其当作生殖道疣而不是外阴上皮内瘤。③高度上皮内瘤——HPV癌前病变，可能出现于外阴（VIN3）、肛周及肛门区（PAIN3）及阴茎（PIN3）。大多数病变呈扁平状，可能由于角蛋白层厚呈白色，或由于血供增加呈红色，也可能由于色素增加呈不同的褐色或黑色。6HPV如何传播HPV主要通过性接触在生殖器间传播。与生殖器疣患者性交传染生殖器疣的准确风险未知，但有研究估计在65%或更高。针对子宫颈HPV病变女性的大多数研究表明，其伴侣大约64%～70%出现HPV阴茎病变，由于病变很小，双方都难以发现其存在。暴露于HPV后4周到8个月内通常会发展成生殖器疣。但一些人可能处于潜伏期数年甚至几十年，所以一般不可能准确发现暴露者何时从何处感染了HPV。伴侣一方出现的HPV病变很可能传染给另一方。一些研究表明其HPV不会在伴侣间反复传染。感染同一型更多的病毒似乎不会延迟病变的消除，其原因是疣或子宫颈病变的消除主要依赖治疗的效果及个人免疫反应对病毒的抑制能力，而不是同一型HPV的病毒数量多少。这些知识对伴侣非常重要，可以减轻对对方HPV性传播的恐惧。但是在疾病完全痊愈前更换性伴侣有可能带给对方新的风险。7口交会传播HPV吗？HPV病变在口腔中非常罕见。有人认为生殖道疣患者经口交产生HPV病变的风险是1%～3%。基本上可以认为口交传播HPV的风险非常低，但并非没有可能。最近有研究报道在大约1/4的口腔肿瘤中可检测到高危险度HPV，使得经口传播HPV的问题受到重视。8HPV会经由其它途径传播吗？目前尚无证据表明坐厕、门把、毛巾、香皂、泳池、浴盆污染会传播HPV。但一些难以解释的HPV病例的出现提示，HPV的传播有可能存在性传播之外的途径。导致手部及普通疣的HPV型通常不会在生殖道产生疣，例外的情况偶尔可见于幼儿生殖道。生殖型HPV同样也很少在生殖道外的区域出现。由外部疣导致子宫颈感染HPV的风险仍未明了，但大部分有下生殖道HPV病变的患者很可能在生殖道以外的区域存在HPV，因此不能完全证实HPV是否会在不同部位间传播。9HPV会传播给婴儿吗？HPV6和11型会在分娩过程中传染给婴儿，但并不常见。大多数临床医生不认可为了避免婴儿出现的喉头乳头状瘤（HPV6、11导致的喉部或上呼吸道疣）需要对患生殖道疣妇女采用剖宫产术。一旦疣不再出现，尤其是在至少6个月以上未检测到任何HPV病变的妇女，传染HPV给婴儿的风险更低。10治疗后还会有传染性吗？这依赖于以下两方面——HPV病变治疗的效果以及个体抑制的HPV的免疫能力。许多病人在1次或多次的治疗后仍未能彻底治愈外部疣，原因在于治疗只是破坏HPV病变，而不能消除周围正常皮肤中的HPV。除非免疫反应能够抑制残存的HPV，否则会出现新的病变。如果没有发现进一步病变，而且在后续几个月内没有新的病变产生，HPV的传染性将显著下降。不可能准确告知个人传染伴侣的概率很低或者为零，但是如果连续多个月未发现新的病变，特别是在有经验的临床医生也未发现的情况下，即使残留处于潜伏状态的病毒，其具有传染性的可能会明显降低。由于难以100%确信对方没有传染性——当一个新的关系开始的时候，双方都应该诚实。事实上大多数人一生中都有可能是暴露于HPV，所以更应该明白这种病毒很少导致严重的疾病。11如何降低感染HPV的风险？完全消除这种可能性的唯一办法是禁欲。避孕套可能避免体液媒介的性传播疾病（STDs），如艾滋病（HIV），但对接触或性交传播的STDs作用不大，如HPV单纯疱疹病（HSV）、触染性软疣病毒等。如果配偶的病变局限于避孕套覆盖区域的阴茎的话，避孕套能够保护妇女免受HPV的感染。但如果病变处于避孕套无法覆盖的阴茎基底部及阴囊等部位时，避孕套对伴侣双方都没有保护作用。由于阴茎基底部及阴囊仍可能接触到阴道病变中HPV感染细胞，避孕套对男性只能起到部分保护免受子宫颈及阴道病变中HPV传染的作用。最好的保护方法是在性接触前充分了解对方：讨论过往性史及任何STDs史、建立相互信任、持共享和谨慎的态度。虽然不能完全消除感染HPV的可能，还是应该考虑伴侣双方都接受临床医生的STDs检查。避孕套确实能对HPV感染起到保护作用，对其它体液传播的STDs有更好的保护作用。请使用避孕套。女性避孕套能更完全地覆盖可能感染HPV的区域，但也没有绝对的保护作用。杀精剂、胶冻及冷霜剂等的对抗HPV作用仍未证实，但它们对其它STDs有效，最好能与避孕套一起使用，而不是单独使用。最近非洲的研究发现含有壬苯醇醚的杀精剂会增加HIV感染风险，并使HPV等其他病毒易于进入上皮细胞基底部或者超出炎症反应引起的化学作用。12为什么HPV感染者有些病情很轻，有些出现赘生物，而少数人会出现肿瘤呢？目前还不能完全回答这一问题，科学家们在不断完善有关HPV如何导致赘生物及肿瘤的知识。通常性交时伴侣HPV病变处细胞会通过皮肤的微小间隔使HPV感染皮肤。HPV并不感染皮肤下组织（上皮）、血液或者体液。平均2～8月（有可能数年或数十年）后，HPV数量明显增长，HPV感染细胞开始出现异常，其临床结果与病毒和个体免疫能力的相互作用有关。大多数个体的免疫能力能够抑制病变，或者虽出现病变，但在个体觉察前已被免疫反应所抑制。逃避了免疫监视的低危险型HPV（如6或11型）会在血管下和基质（表皮下组织）产生活跃生长，产生菜花状疣。而逃避免疫监视的高危型HPV（如16或18型）常会使得上皮（皮肤）细胞增殖，而很少出现血管及基质增殖。只要HPV存在于表皮、疣或其它HPV病变内，就能够逃避机体防御细胞的攻击，不出现免疫反应。对HPV感染细胞的治疗能够破坏残留HPV的细胞，释放出来的HPV暴露于机体白细胞和巨噬细胞的作用之下，从而增强机体对HPV的免疫能力。涂于赘生物上的软膏，如咪喹莫特，能够直接刺激机体产生干扰素等细胞因子，因此能够直接增强免疫能力。大多数HPV病变即使不治疗也最终会被免疫反应消除，但约10%～20%的个体即使治疗也难以消除HPV病变。长期的持续HPV感染是不正常的，需要HPV、宿主免疫能力，各种协同因素，甚至宿主细胞自发性突变等多个因素的综合相互作用才可能会最终出现，包括子宫颈、阴道、外阴、肛门、阴茎等部位的肿瘤。由于免疫能力能够抑制和消除HPV，这种作用在数年或数十年后才可能会导致肿瘤，所有大多数人并没有高肿瘤风险。一旦免疫能力完全抑制了某一型HPV，个体不易再次感染同一型的HPV，但不能说明对其它型HPV也具有免疫能力。13HPV会永久性携带吗？这个问题目前仍没有明确答案。由于机体对HPV起有效的免疫反应，使用非常灵敏的HPV检测方法[PCR和HybridCapture®II]发现，超过90％的HPV阳性者在首次检测阳性后4到6月之内会变成阴性。其原因是病毒已被彻底消除，还是免疫反应将HPV抑制到低于检测方法的灵敏度水平尚不清楚。病毒是彻底消除还是被抑制可能关系不大，因为大部分可能对HPV有效免疫反应者体内在相当长时间内都不会出现病毒。只有在免疫能力严重减弱时，少数人会有疣复发或出现其它HPV病变。14如何诊断HPV？可能通过以下方法检测：①分子检测——HybridCapture®II；②HPV引起的细胞改变——Pap；③可察的HPV继发改变——直视法观测或辅助观测。分子检测：在以下情况时直接检测病毒非常有用。Pap诊断不明确时：一些Pap涂片中的细胞既不是完全正常，也非完全异常。这种临界状态称为“未确定性质的非典型鳞状上皮细胞”或ASCUS。HPV检测可能进一步区分接近异常（HPV阳性）和接近正常（HPV阴性）的细胞。宫颈治疗后：HPV病变（不典型增生、CIN）在子宫颈治疗后联合HPV阴性和Pap结果正常来判断疗效较单一采用Pap更可信，而且敏感性接近阴道镜。对30～35岁妇女联合Pap筛查：30岁以上子宫颈正常的妇女HPV很少出现阳性，HPV联合Pap检测能显著减少假阴性结果，发现Pap难以检出的宫颈病变。30岁以下子宫颈正常的妇女中HPV检测阴性率高，使其不能作为初次筛查手段。目前欧洲正在进行大规模研究来评估这一方法。HPV检测在以下情况时作用不大：作为STDs筛查手段：超过26%年轻妇女出现HPV阳性，许多人不会出现疣或子宫颈病变。这种情况下检测的临床意义不大，例如目前对这种状态的HPV没有抗病毒方法。作为LSIL或HSILPap附加检查。出现明显Pap异常的妇女，无论是低度内皮损害（LSIL）还是高度内皮损害（HSIL），感染的是高危还是低危型HPV，都会出现HPV检测结果阳性。这些妇女中大部分是高危型HPV阳性，所以这种情况下再检测HPV既无意义也不经济。超过35岁的LSILPap妇女较少出现HPV阳性，大约为50%～60%，其原因是该年龄段雌激素降低引起的与HPV无关的非典型改变或其它上皮改变较多。因此对超过35岁的LSIL妇女检测HPV较有意义。Pap涂片：存在HPV而引起的子宫颈细胞异常可通过Pap涂片来筛查。由于这并非直接检测HPV，其结果异常不能绝对支持存在HPV。许多研究发现，大约40%的未确定性质的非典型磷状上皮细胞（ASCUS），大约75%～94%的LSILPap、及超过90%的HSILPap妇女的HPV检测阳性。选择Pap涂片的理由：子宫颈处的细胞改变在多年以后最终会导致子宫颈癌产生。Pap涂片能发现这些改变，以便在癌变出现前对它们进行评估和治疗。美国的Pap涂片筛查后子宫颈癌的发病减少70%。15应该什么时候开始接受筛查？美国的Pap指南一直推荐在首次性交后1年内，或无论性史的18岁妇女开始接受首次Pap。16筛查的间隔有多长？推荐每年接受1次Pap，直到连续3次得到正常结果，然后如果病人自我感觉危险度低可以每3年1次。但由于伴侣的情况难以评估，也就难以准确预测风险，因此大部分妇女还是需要每年接受1次Pap。17Pap的准确性怎样？由于在肿瘤出现前的许多年里都会出现细胞改变，每年或每两年重复Pap只能在一定程度上检测到这些病变，仅仅进行Pap可能会漏检20%～50%的子宫颈病变。50%子宫颈癌妇女从来未接受Pap检查；有10%子宫颈癌妇女偶尔接受Pap检查，间隔时间为5年或更长。18收集宫颈处何种细胞？正常子宫颈表面有两种细胞：鳞状细胞和柱状细胞（腺体或产生黏液的细胞）。新生的鳞状细胞被认为是化生细胞。鳞状细胞：整个阴道表面及部分子宫颈表面覆盖的扁平细胞。柱状或腺体细胞：从宫颈外口到子宫内膜腔的单层产生黏液的细胞，止于鳞状细胞的边缘，两种细胞连接的部位称为鳞柱结合部。化生细胞（不成熟的鳞状细胞）：鳞柱结合部处的新生鳞状细胞不断取代柱状细胞，称为化生细胞。细胞更替的区域称为转化带。出现化生细胞是正常的，但化生细胞易受HPV活动影响而引起异常细胞改变。转化带也易受真菌、月经塞、性交、杀精液等因素的影响，导致出现一些非癌前细胞改变异常Pap。19Pap可以提供哪些信息？大部分Pap使用Bethesda系统（TBS）识别，小部分使用较早的分级及CIN系统。涂片质量：Pap的细胞学读片结果显示出Pap的质量好坏，如Pap结果可信与否、质量是否在允许范围内，是否需要重复等。结果包括以下3种可能：满意：Pap质量好。细胞层叠程度轻，混杂黏液、炎症细胞或血液少。载玻片上存在化生及/或柱状细胞，表明取样区位于癌前病变高危区（鳞柱结合部及转化带）。不满意：质量差，结果不可信，需要重复检测。这并非指Pap结果异常。但即使是低质量也不应该出现结果为ASCUS、AGUS、LISL、HSIL、癌症等异常Pap结果。部分满意：Pap质量介于满意与不满意之间。虽然存在形态正常的细胞，但数量不足以确定所有细胞都正常。许多临床医生选择重新检测，但另一些医生并不推荐。正常（Ⅰ级）：大多数妇女（90%～95%）的Pap结果。这说明未发现异常细胞，子宫颈正常。但显然这样解释，一些妇女还是出现Pap假阴性结果，即Pap正常但存在子宫颈处异常改变。未确定性质的非典型鳞状上皮细胞（ASCUS或ASCU）：3%～10%或更多的Pap结果，说明所检测到的鳞状上皮细胞形态介于正常和异常之间。60％这类妇女是完全正常的（HPV阴性及没有子宫颈病变）；40%HPV阳性，其中一半可检测到HPV引起的宫颈病变，大部分是低度的改变（CIN，轻度不典型增生），6%～8%为高度改变（中度或重度不典型增生，CIN2或CIN3）及很少人会发生宫颈癌（大约1/1000ASCUS）未确定性质的非典型腺体细胞（AGCUS和AGCU）（未特殊命名）。0.2%～8%的Pap结果，表明所检测到的腺体细胞介于正常与异常之间。腺体细胞改变可能会导致子宫腺癌。约50%或以上这类Pap的妇女是正常的，20%～50%AGUS妇女会出现高度的鳞状癌前病变（中度或严重不典型增生，CIN2或3）及腺体（原位腺癌）病变，偶尔会出现侵袭性癌（多为腺癌）。因此，这类Pap应该使用阴道镜评估。腺体癌前病变也是HPV引起的。低度鳞状内皮损害（LSIL）（ⅡB及Ⅲ级）：1%～3%或更多的Pap结果。小于35岁的年轻女性出现这种结果通常都是HPV引起的，其中75%～93%会是HPV阳性。超于35岁妇女的LSIL可能与HPV无关，而是因于雌激素水平下降或其它表皮细胞老化的影响，因此只有50%LSIL妇女HPV阳性。在所有年龄的妇女中，70%可以使用阴道镜进一步评估由HPV引起的子宫颈或阴道的细胞改变，它们大部分为低度的病变（轻度不典型增生、CIN1），约10%～25%是高度病变（中度或严重不典型增生，CIN2或3）。高度鳞状内皮损害（HSIL）（Ⅲ或Ⅳ级）：0.3%～0.8%或更多的Pap结果。其中90%出现HPV引起的细胞改变，主要为高度子宫颈改变（中度不典型增生，CIN2或3），少数阴道镜检查发现仅仅是低度改变，多出现在中度不典型增生伴CIN2的情况下。由于高度的癌前病变接近于侵袭性癌的前体细胞，任何高度Pap的妇女都应该立即进行阴道镜检查来确定是否需要治疗，以及是否肿瘤已经出现。肿瘤（V级，鳞癌或腺癌）：罕见，这类Pap的妇女可视为肿瘤可疑，需立即进行进一步评估。20怎样评估Pap异常者的宫颈情况？以下为Pap异常者的4种备选方案，选择依据为Pap异常程度，以及医生及病人情况。重复Pap：仅有中度Pap异常者（ASCUS，LSIL）通常可选择间隔4～6个月重复Pap3或4次。再次Pap异常者需要使用阴道镜来进一步评估，连续3或4次连续Pap正常者可以继续接受常规的每年一次的Pap检查。除了很轻度非典型Pap者重复Pap外,其余全部进行阴道镜检查：一些细胞学家将ASCUS进一步分为两型：很轻度的非典型ASCUS（偏及应性ASCUS）和比较明显不典型ASCUS（偏瘤性ASCUS），一些临床医生对仅有轻度非典型Pap者重复Pap3或4次，间隔期为4～6个月，再次Pap异常者使用阴道镜进一步评估，连续3～4次正常者连续每年一次的常规Pap;相反，所有的偏瘤性ASCUS均进行阴道镜检查。阴道镜：阴道镜是置于阴道外的显微镜，让临床医生能够观察子宫颈处细胞改变。HSIL或癌症妇女，及Pap异常程度低且重复出现异常的妇女都需要进行阴道镜检查。一些临床医生对所有Pap异常的妇女都进行道镜检查，包括ASCUS、AGUS、LSIL、HSIL及肿瘤。HPV检测：Capture®II检测引起癌前病变及癌性子宫颈改变的现存HPV，可判断哪些ASCUS妇女易出现子宫颈细胞改变，需要评估及治疗（HPV阳性），哪些不易出现子宫颈细胞改变（HPV阴性）。HPV阳性的ASCUS妇女应该进行阴道镜检查，而HPV阴性妇女可以尽快恢复到常规的随访。21阴道镜检查会出现什么情况？阴道镜是置于体外的显微镜，可以观察子宫颈处异常细胞的生长情况。阴道镜的放大作用让医生能观察醋酸实验中变白的区域，部分这些区域具有异常细胞改变。为了确定醋酸变白区是否正常，还需要活检小部分组织交由病理学来确认。活检通常针对的是可能异常的部位。由于子宫颈对疼痛信号的传导较不敏感，活检疼痛感通常很轻，许多人只有轻微的夹痛，一些人没有任何疼痛感。活检部位会有轻微的出血，医生通常会少量使用亚铁次硫酸盐或硝酸银等药物到活检部位以止血。这些药物会在几天后排出阴道，排泄物呈轻微灰色、棕色或黑色。性交冲洗或使用月经栓在活检2～5日之内均不宜使用，时间长短取决于活检大小及出血倾向。22活检异常者该怎样治疗？子宫颈的治疗方式取决于活检发现的细胞异常的程度，以及医生的经验及病人的意愿。通常推荐使用以下方法：单一观察、冷冻治疗、LEEP（电外科切除）、激光灼烧以及锥形切除术。①低度HPV子宫颈改变（CIN1，轻度不典型增生）不治疗或单一观察：生殖道疣及低度子宫颈改变通常能够自愈。据估计50%～70%的这类病变会自发性消退。非治疗性随访包括每隔6个月的Pap，可伴或不伴阴道镜检查。由于持续的病变容易进展为高度不典型增生，如果在2年以上的随访中低度病变仍未消失时需要进行治疗。冷冻治疗：现在CIN有多种治疗方法，包括冷冻治疗，激光烧灼、LEEP，这些方法的失败率为5%～15%。冷冻治疗对不适合其它方式的非严重病人的治疗效果与激光及LEEP相当，但对情况差的病人通常疗效不佳。当需要治疗时，无论是由于医生或病人意愿，还是由于超过2年随访病变持续，冷冻治疗都是最常用的治疗CIN1的方法。冷冻治疗的优点在于可靠、操作简单、并发症少、价格低廉，能够在不摧毁细胞的情况下残留大量的死亡HPV而增加机体对HPV的免疫反应。其缺点和激光一样，烧灼的方法不能得到组织样本，有可能会漏诊肿瘤。仪器、操作及术后情况如下：仪器：冷冻治疗使用冷冻的方法破坏病变及转化带细胞。仪器简单价廉，易于操作和维护。它包括一个N2O筒，能够在冷冻探头尖产生非常低的温度。操作：手术最好预约在末次月经后的月经周期的前半部分。手术会产生轻到中度的下腹压痛及烧灼感，最好能在术前1小时服用布洛芬等非甾体炎类抗炎药来减少绞痛的出现。一般在-65℃～-85℃下对4～5mm范围之内的子宫颈进行冷冻。有的临床医生选择持续5分钟冷冻，有的医生选择先冷冻子宫颈2～3分钟，间隔5分钟后再冷冻2～3分钟。说明及手术并发症：病人只会在下腹部有轻到中度的压痛或烧灼感，通常出现在两步烧灼法的第一步，当宫颈复温时会出现脸部潮红，可能伴有短暂绞痛。术后常见迷走神经反应（眩晕感），最好能平躺几分钟至脸部潮红及眩晕感消失。由于去除了平时起到抑制作用的皮肤保护性表皮层，阴道可能会几乎立即出现潮湿的排出物。排出物每天需要2～6张垫子，持续1～4周，一般最初几天稀薄，含水量多，有时呈粉红色；然后呈黄色，数量减少，黏稠而有气味。感染只会在1%～3%病例中出现，但在高危STDs人群中比例升高。一些医生在术前筛查衣原体感染以降低术后盆腔炎的发生率。如果出现以下情况病人应求助于医生：持续下腹痛、发热超100华氏度、严重的出血。有气味的排出物及轻度的术后绞痛通常并非感染引起。如果排出物很多可能会丢失大量体液，这可以通过多喝水来补偿；同样，排出物导致的钾丢失可以通过药物或每天一个香蕉来补充。2～3周内不应在阴道内置入任何物品。冷冻治疗在宫颈处的结痂可能会因为不恰当的压力排出，在2周内应该避免性交以及月经栓或其它物品进入阴道。冷冻后随访：4～6周内子宫颈外观会恢复正常，但显微镜下改变仍然存在，痊愈需要4个月甚至更长的时间，因此在冷冻后4～6个月内最好不要重复Pap。随访的重要性在于确定异常消失，大多数医生会建议在恢复常规每年1次的Pap前进行2～3次间隔期为4～6个月的Pap。在冷冻治疗后最初2年，得到3～4次正常Pap非常重要，能够最大程度说明子宫颈是正常的。任何治疗子宫颈HPV改变的妇女此后都应该继续每年1次的Pap。术后首次随访Pap易出现干扰性Pap，最常见的异常Pap有ASCUS，明显的非典型增生伴LSIL等。除了出现侵袭性肿瘤外，都不必对冷冻治疗后的异常Pap过度紧张。许多妇女常为了可以自愈的改变每隔4个月去做不必要的烧灼或切除术。有证据表明冰冻能够提高局部免疫力，所以即使是持续的HPV病变在一段时间后也会被免疫抑制。②高度病变的治疗（CIN2或3，中度或严重不典型增生，原位癌）高度不典型增生被认为有很高的癌变风险。CIN2或3的治疗选择依据有包括病变在子宫颈内管出现与否以及宫颈病变的大小和部位。病变是否在宫颈内管出现：这通常取决于子宫颈内管刮片（ECC）是否发现病变。冷冻治疗，LEEP或激光烧灼所治疗的门诊病人有可能在ECC阴性、在宫内3～4mm范围未发现病变、而且Pap活检结果及阴道镜检查都排除子宫颈癌或腺体不典型增生（原位腺癌）的情况下诊断为高度CIN。方法的选择部分取决于医生的经验及子宫颈病变的大小。子宫颈病变的尺寸及部位：通常覆盖1/2以上的宫颈病变冷冻治疗的治愈率低于LEEP及激光。无论是低度还是高度的仅覆盖1/2宫颈或更少的病变可以选择以上任一种治疗，其效果相当。CIN2或3的冷冻治疗：连续冷冻对CIN的治疗经济有效，尤其是病变较小的CIN1或2。操作如前文所述。电套圈外科切除术（LEEP）：LEEP是治疗宫颈内管及高度（CIN3）病变的主要方法。LEEP使用一个通电的细钢丝套圈来作为切除工具，其优点在于医生能够在切除时看到病变，能够得到组织标本，以便病理学家能够评估及确认病变完全切除及治疗充分。相对低的费用及诊室就可以进行操作的优势使得大部分人不必要到医院进行子宫颈锥形切除术。操作：与冷冻冻相似，手术的时间最好选择在末次月经结束后的月经周期的前半部分，时间限制不是很严格，必要时迟一些也没有关系。首先使用窥器暴露子宫颈，通常还会使用阴道镜对子宫颈再评估。子宫颈处注射少量麻醉剂以减轻手术可能造成的不适。注射基本上是没有感觉的。子宫颈失去感受后给钢丝圈通电，医生迅速（只需要几秒）将钢丝圈通过子宫颈，去除异常细胞。若术前进行了活检，需要在子宫颈处放置药物防止出血。手术没有或只有轻微不适感，有的妇女会有术后1～2天轻到中度绞痛，其它妇女感觉完全正常。并发症：许多研究表明并发症发生率很低。LEEP术后出血至需要临床关注的占1%～3%。感染可能性更低，为1%～2%而且局限于子宫颈管开口部位。对阴道壁或其它部位的电损伤是可以完全避免的。一次的LEEP不会导致不育或早产，但疾病反复时进行2次或更多LEEP可能会增加这种风险。LEEP后指导：LEEP在子宫颈处结痂可能会因为子宫颈处不当压力而排出。所以在3周内应避免性交或月经栓等任何物品进入阴道。第1周内不宜抬举重物及进行剧烈运动，以便减少术后明显出血的风险。有时LEEP术后会出现约1周的鲜红出血。如果出血程度较严重，病人应寻找医生的帮助。如出血非常严重，如1小时内浸润1张大垫，病人应立即到最近的急诊室求助。子宫颈处放置的止血药物可能会在术后第1周产生深棕色或黑色排泄物，这是正常的，不必惊恐。LEEP术后感染很少见，仅在1%～3%人中出现，其症状包括下腹痛，多伴100华氏度发热。有这样症状者应立即看医生。冷冻治疗后虽宫颈在6至8周内显示正常，但由于痊愈需要4个月或以上的时间，Pap若太早进行会得到假阳性的异常结果。同样，LEEP术后至少4个月后才能进行Pap检查。随访对于确信不再存在异常非常重要，5%～15%病人LEEP后仍有异常细胞改变。病人有必要进行2或3次以上的重复Pap，间隔为6个月。术后最初2年需要得到至少3～4次正常Pap才能恢复到每年1次Pap。这能够最大保证子宫颈保持正常状态。激光烧灼：LEEP出现前通常选择激光治疗大面积病变、高度病变（CIN3）以及侵入宫颈管内的病变，激光还是冷冻治疗失败后的主要选择。虽然LEEP对大面积病变也有效，激光亦是对大面积病变治疗上有优势，尤其是病变向子宫颈-阴道交界处扩张的时候。但提供激光手术的场所不多，治疗也昂贵，实际上LEEP在治疗大面积病变时也取代了激光。激光治疗昂贵原因在于需要贵重仪器，维护也耗资高。而且激光需要更有经验、技术好的操作者，需要非常注意安全问题的防护，如眼睛损伤及不慎烧伤。价格高及易过度去除子宫颈组织是其主要缺点。冷刀锥形切除术：冷刀锥形切除是医生使用手术刀切除出现异常细胞的部分子宫颈方法，通常在医院的门诊手术室进行，病人需要全身麻醉。仅有很少数的病人出现病变深入子宫颈管，不能使用LEEP切除病变，以及担心子宫颈管存在腺体病变的情况下才需要进行锥形切除术。.（译自英文）
