如何治疗急性重症胰腺炎？

重点是手术时机的选择及手术方式的发展。目前重度急性胰腺  炎的手术时机问题一直存在争议。重度急性胰腺炎可分为早期的生理紊 乱期及后期的坏死感染期。低血容量、呼吸功能衰竭、心功能及肾功能 衰竭是早期死亡的原因，继发胰腺感染是后期致死的根本原因。重度急  性胰腺炎患者有34%~70%会并发感染。早期手术的目的是清除胰腺坏死组织，腹腔引流，尽量减少毒素吸  收，并阻止继发感染。目前，急性对重症胰腺炎一律...

重点是手术时机的选择及手术方式的发展。目前重度急性胰腺  炎的手术时机问题一直存在争议。重度急性胰腺炎可分为早期的生理紊 乱期及后期的坏死感染期。低血容量、呼吸功能衰竭、心功能及肾功能 衰竭是早期死亡的原因，继发胰腺感染是后期致死的根本原因。重度急  性胰腺炎患者有34%~70%会并发感染。早期手术的目的是清除胰腺坏死组织，腹腔引流，尽量减少毒素吸  收，并阻止继发感染。目前，急性对重症胰腺炎一律采取先行非手术治 疗，以后采取“感染者则手术的方针”。而且急性胰腺炎发病后4周左 右，胰腺感染才会局限，形成脓肿。此时全身情况稳定，手术对全身影  响不大，坏死组织的液化已彻底，手术效果好，病死率低。所以对感染 性胰腺坏死或液体尚未局限者尽量不手术，先行非手术治疗，待感染局 限或形成脓肿后再行手术。但是胆源性胰腺炎多发生于胆管系统感染、先天性胆管疾病或 Oddi括约肌的病理改变。对于胆管感染严重，有明确手术指征，如急 性化脓性胆囊炎、墨菲征阳性或有Charcot三联征者均应早期手术。所 以重度急性胰腺炎出现下列情况应手术治疗：①持续性急腹症；②坏死 感染；③胰腺脓肿；④造成多器官功能衰竭，连续24h的密切监护治疗无效；⑤大面积的腹腔内出血；⑥持续性肠梗阻；⑦肠穿孔；⑧门静脉  血栓；⑨胰腺坏死感染包裹；⑩证实有胰腺坏死且正规非手术治疗已超 过24h病情仍无好转者。国内一些学者认为在非手术治疗过程中病情进 展快，腹胀或腹膜刺激症状严重，生命体征不平稳，在24h内病情变化 较快，出现多器官功能不全，应及时进行腹腔引流。非手术治疗及诊治工作应尽可能在重症监护病房（ICU)中进行， 并采取积极有效的措施阻止病情的进一步恶化，尽力挽救患者的生命。 重度急性胰腺炎的非手术治疗包括禁食，胃肠减压，镇痛，补充水、电  解质，纠正酸碱平衡失调，预防和控制感染，抑制胃液和胰液的分泌， 器官功能维护、中药调理治疗等。(1) 液体复苏发病早期，重度急性胰腺炎患者常存在液体不足。 一经诊断，应立即进行控制性液体复苏，主要分为快速扩容和调整体内 液体分布两个阶段，必要时使用血管活性药。补液量包括基础需要量和  流人组织间隙的液体量。输液种类包括胶体物质、生理盐水和平衡液。 扩容时应注意晶体与胶体比例，并及时补充维生素和微量元素。有条件 时应在血流动力学监测指导下，进行液体复苏，早期达到复苏目标。(2) 解痉镇痛重度急性胰腺炎时的腹痛可使胰腺分泌增加，加重 肝胰壶腹括约肌痉挛，使已存在的胰管或胆管内高压进一步升高。剧烈 的腹痛还可引起或加重休克状态，甚至导致胰-心反射而发生猝死，因  此迅速而有效的缓解腹痛有着十分重要的意义。镇痛药不推荐使用吗啡 或胆碱能受体拮抗剂，因为前者会收缩Oddi括约肌，后者则会诱发或 加重肠麻痹。(3) 胰酶抑制药生长抑素及其类似物（奥曲肽）可通过直接抑制 胰腺外分泌而发挥作用，已广泛用于急性重症胰腺炎的治疗，能改善重 症急性胰腺炎的临床症状，减少并发症，缩短住院时间，降低病死率，  对胰瘘和肠瘘也有较好的疗效。H2受体拮抗剂或质子栗抑制剂可通过 抑制胃酸分泌而间接抑制胰酶分泌，还可以预防应激性溃疡的发生。蛋  白酶抑制剂（乌司他丁、加贝酯）对胰蛋白酶、缓激肽、磷脂酶C、凝 血酶、磷脂酶八2均有抑制作用，还有松弛肝胰壶腹括约肌、增加肝血 流量、降低肺动脉压的作用，临床应用能缓解症状，降低病死率。(4) 应用抗生素预防和治疗感染业已证实，预防性使用抗生素， 不能显著降低病死率，所以对于非胆源性胰腺炎不主张预防使用抗生 素。对于胆源性轻度急性胰腺炎或伴有感染的中度急性胰腺炎或重度急  性胰腺炎应常规使用有效的抗菌药物。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌，对抗菌药物的选择应注意以下几点：①要 能保持抗菌药物在血液、胰液和胰组织中的浓度，这样的浓度足以抑制 引起胰腺感染的致病菌，也可预防和控制胰腺周围、肺、肝等处的感  染；②要具有透过血-胰屏障的性能.一般来说，脂溶性高、亲水性小 的抗生素比水溶性高而亲脂性小的抗生素容易透过血-胰屏障，能在胰 液及胰腺组织内达到有效的高浓度，如碳青霉烯类、第三代头孢菌素类  (如头孢他啶）、喹诺酮类以及甲硝唑等均属此类药物；③抗生素与血清 蛋白结合率越低，游离抗生素的浓度越高，胰腺中药物的浓度也就越 高；④抗生素的pH值越高，其在胰腺组织中的有效浓度就越高。(5) 腹腔灌洗腹腔灌洗也属于非手术疗法，是抢救重度急性胰腺 炎患者生命的重要措施，本法对缓解症状、控制感染和治疗多系统器官 衰竭等严重并发症有良好的疗效。在施行灌洗治疗时有几点需要注意：  ①灌洗宜早不宜晚.应在确诊后48h内进行，施行过晚炎性渗出物已在 胰周、肠袢之间形成了蜂窝样分隔，可影响灌洗效果；②灌洗要充分， 每次灌洗时患者须躺平，以便灌洗液充分流人腹腔各个部位，特别是胰  周、膈下和结肠旁沟，可尽早、尽快地将含酶、含毒素的腹水及胰腺坏 死碎屑冲洗干净，这对阻止病变发展、缓解病情十分重要；③根据血生 化检测指标增减加人灌洗液中的电解质、抗生素、葡萄糖等，一般不加  抗凝血药以免加重出血。(6) 持续血液净化治疗适应证：①重度急性胰腺炎伴急性肾功能 衰竭，或尿量<0.5ml/(kg*h);②重度急性胰腺炎早期伴2个或2个 以上器官功能障碍者；③重度急性胰腺炎早期高热（39°C以上），伴心 动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显者；④重度急性胰腺炎伴严  重水电解质紊乱；⑤重度急性胰腺炎伴胰性脑病者或毒性症状明显者。 方法为持续大流量（4L/h) CVVH。(7) 机械通气和氧疗所有患者人院后，均在血气检查后，进行氧 疗。呼吸次数>35次/分且氧分压<70mmHg或PaCO2>60mmHg患 者，可以考虑机械通气。(8) 中药治疗早期应用通里攻下中药，如大承气汤等对多系统器 官衰竭有一定的预防作用。通里攻下的中药如大黄等能恢复肠蠕动，保 护肠黏膜屏障功能，减少肠源性感染及肠源性内毒素血症的发生。大黄  还具有减轻胰腺出血与坏死的程度、抑酶、抑菌、导泻、解除肝胰壶腹 括约肌痉挛等作用，可用于重度急性胰腺炎。清热解毒及活血化瘀类中 药则具有改善腹腔脏器的供血、减少炎性渗出、促进炎症消散及减少脓肿形成等作用。(9) CT引导下经皮导管引流术以往重度急性胰腺炎一旦发生感 染，首选的治疗方法是手术治疗，但手术治疗的病死率高，特别是在脓 毒败血症合并多系统器官衰竭的情况下，手术的风险极大。因此，对此  类患者行非手术治疗乃是一种重要的可供选择的方法，CT引导下经皮 导管引流术即为其中之一。患者在人院后24~48h内做增强CT以明确 胰腺的坏死部位与面积，在CT引导下经腹腔放置~28F的导管，导硝唑冲洗，尽可能次，必要时更换不死腔已消失且无瘘管放置后先抽尽腹腔内的液体，然后用生理盐水或甲把坏死的碎屑和渗出物冲洗干净，以后每8h冲洗1同型号的引流管。当24h引流量<10ml、CT证实坏管存在时即可拔管。目前也采用经B超引导下进行经皮穿刺引流。有部分有条件的单位还开展了内镜下穿刺引流术和R镜下坏死组织清除术。(10) 营养支持重度急性胰腺炎患者可出现严重的代谢功能障碍，处于高代谢状态，蛋白质和热量的需要明显增多。肠内营养能使肠黏膜维持正常细胞结构和细胞间连接及绒毛高度，使肠黏膜的机械屏障不至受损，肠道固有菌群正常生长，维持了生物屏障的作用；同时肠道菌群正常生长，维持了肠道菌群的恒定，并有助于肠道细胞正常分泌slgA。近年来有学者主张行早期肠内营养支持，发现重度急性胰腺炎发病48~72h内行肠内营养是安全、可行的，并能降低脓毒血症的发生，途径一般选择鼻空肠管或经皮空肠造口。因此在急性重症胰腺炎早期要努力恢复肠内功能，贯彻“如果肠内有功能，就应使用肠道”的原则。对于无法早期应用肠内营养的急性重症胰腺炎患者，早期行全胃肠外营养也是必要的。一般来说完全胃肠外营养可为患者提供全面的营养素，达到早期营养支持的目的，在患者的水、电解质紊乱和酸碱平衡失调得到纠正后即可使用。静脉输注脂肪乳剂是安全的，但高脂血症（特别是高甘油三酯血症）者忌用，待患者胃肠蠕动功能恢复、腹胀消失后即可进行完全胃肠营养。