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第一节眼外肌与双眼视觉
一、眼外肌解剖与功能
眼外肌是指眼球转动肌而言，即内直肌、外直肌、上直肌、下直肌、上斜肌和下斜肌。四条直肌，两条斜肌，除下斜肌外皆起源于秦氏环，现分别?述如下：
1?e外直肌(lateral rectus, LR)附在距角膜缘6?e9mm处，腱长8?e8mm，宽9?e2mm。原眼位收缩起外展作用，由外展神经支配。
2?e内直肌(medial rectus, MR)系最强大的直肌，且无斜肌牵附，一旦断裂则缩回眶脂肪内中，不易寻找。附著点距角膜缘5?e5mm处, 腱长3?e7mm，宽12?e3mm，原眼位收缩致眼球内收，其由动眼神经支配。
3?e上直肌(superior rectus, SR)附在距角膜缘7?e7mm处，腱长5?e8mm，宽10?e6mm，鼻侧附著点较颞侧更近角膜缘，在原眼位时，由于它的前外方走向，故其长轴与视轴约成23°角，其牵引方向大致与眶轴一致。收缩时除上转外，尚有内转与内旋的次要作用，如眼球向外侧转23°角，此时仅有上转作用；反之转向鼻侧，因其牵引方向与视轴垂直，主要功能由内旋替代。它由动眼神经支配。
图14拟1直肌止端位置4?e下直肌(inferior rectus, IR)走向同上直肌，附在距角膜缘6?e5mm处，腱长5?e5mm，宽9?e8mm。在原眼位与视轴也成23°角，收缩时主要功能下转，次要作用为内转与外旋。转向颞侧仅有下转作用，反之转向鼻侧则外旋升为主要功能。下直肌与下斜肌的重迭处与下斜肌的肌鞘融合增厚构成Lockwood’s韧带的一部分，手术时应注意。它由动眼神经支配。
5?e上斜肌(superior oblique, SO)起自秦氏环前行近眶缘处变为肌腱，穿过滑车转向后外方在上直肌之下，附在眼球旋转中心的后外方。它以滑车作为起点，在原眼位其牵引方向与视轴成51°角，收缩时主要为内旋，次要作用为下转与外转。如眼球内转51°角，则原功能消失，仅剩下转。如眼球外转则内旋大为加强而下转消失。其由滑车神经支配。
6?e下斜肌(inferior oblique, IO)起于眶骨内下缘稍后处，向后外方与上方在下直肌之下，走向眼球后外象限；因下斜肌在原眼位牵引方向与视轴成51°角，收缩时主要为外旋，次要作用为上转与外转。如眼球内转51°角，则原功能消失，仅剩上转。如眼球外转则外旋大为加强而上转消失。由动眼神经支配。
直肌止端的位置如图14拟1，眼外肌运动总结如表14拟1所示。
表14拟1眼外肌的运动功能
眼外肌??主要作用??次要作用内直肌??内转??无外直肌??外转??无上直肌??上转??内转、内旋下直肌??下转??内转、外旋上斜肌??内旋??下转、外转下斜肌??外旋??上转、外转
二、协同肌、对抗肌与配偶肌
1?e协同肌(synergist)每根眼外肌在不同的位置有其不同的主要作用，四根垂直肌还有其副作用。当一根眼外肌在施行其主要动作时，尚有其它眼外肌的副作用来协助完成。这些参与协助的眼外肌称为协同肌，例如外直肌主要动作是外展，而上下斜肌的副作用也是外转，因此当眼球外转时，上下斜肌就是外直肌的协同肌。
2?e拮抗肌(antagonist)有协同必有对抗，主要有三对：
(1)水平运动：外直肌与内直肌。
(2)垂直运动：上直肌与下直肌。
(3)旋转运动：上斜肌与下斜肌。
3?e配偶肌(yoke muscles)为了保持双眼单视，两眼间的眼外肌相互合作，双眼具相同作用且互相配合的眼外肌称配偶肌，共有六组：
右侧：右外直肌与左内直肌左侧：左外直肌与右内直肌
右上：右上直肌与左下斜肌左上：左上直肌与右下斜肌
右下：右下直肌与左上斜肌左下：左下直肌与右上斜肌
三、眼球运动的神经支配定律
1?e Sherrington’s法则1894年由他归纳为一交互神经供给法则，每一条肌肉的收缩总是伴有一致的、成一定比例拮抗肌的弛缓，这现象来自中枢神经系统，保证在主动肌收缩的同时拮抗肌相应弛缓。
2?e Hering’s法则1879年由Hering氏提出，双眼运动时，所接受的神经冲动强度相等，效果相同。按此法则推论如有一眼外肌功能不足，为加强此不足肌肉所发出的全部神经冲动也同时到达其配偶肌，使其功能过强，表现在第二斜角大于第一斜角。
四、双眼视觉
双眼视觉(binocular vision)系指外界的物像分别落在双眼视网膜对应点上，引起神经兴奋沿视觉知觉系统传入大脑，枕叶皮质视觉中枢把来自双眼的视觉信号经分析，综合成一个完整的具有立体感知觉印象的过程。
(一)双眼视觉必须具备的条件
1?e双眼视觉系统正常，双眼视力必须正常或相近，使两眼所接受外界物像的大小、形状、光线与色泽等成为一致或基本一致，才能使其融合。反之则难以融合，一像则被抑制。
2?e双眼须有恒定注视同一目标的能力，当目标移动，双眼能追随而不离开。
3?e双眼须具有正常视网膜对应点，否则二像难以融合而呈现复视。双眼视网膜黄斑中心凹有共同的视觉方向，以它为中心，视网膜其它部分各结成对应关系，以保持共同的视觉方向，称视网膜对应点。只有同时落在双眼视网膜对应点的物像，沿视路传入大脑，才能在融合中枢将双眼的视觉信号综合成完整的单个印象。如外界的物像落在双眼的非对应点上则被感觉成两个物像而出现复视。
4?e看远时双眼具有协调的分开功能，使双眼视线得以平行，看近则需协调的辐辏功能，向侧方运动也需具有相同的协调运动。
5?e双眼前方视野的重迭部分要有足够大的范围，使注视的目标能全部位于双眼的视野区内。
6?e大脑视觉中枢功能正常，能准确接受外界来的视觉信号，同时融合中枢也具有二像融合为一的能力。
(二)双眼视觉的分级
1901年由Worth提出。
1?e同时知觉双眼具有同时接受并看到某一物像的功能，但二像不一定完全重合，这是双眼视觉的初级条件。
2?e融合在同时知觉基础上，大脑将来自两眼相同的物像综合，并在知觉水平上形成一个完全印象的能力，这是一种通过大脑高级中枢的反射活动。融合的含义不仅是指将两个物像结合起来即所谓知觉融合，还必须能在双眼物像偏离正位元的情况下有足够的能力反射地保证二像合为一个知觉印象，即就是运动融合，也称矫正性融合反射。
3?e立体知觉在上二级基础上较为独立的一种三维空间知觉，因瞳距及注视角度关系，双眼在视网膜上呈像有微小的不对应视差，经融合作用不仅无复视，而且形成有深度的立体觉。
(三)双眼视觉功能失调可能发生的变化
1?e视觉抑制当眼位元偏斜时，由于同一物像落在双眼视网膜非对应点上而引起复视与混淆，常见于麻痹性斜视，也可发生在共同性斜视的早期。这样双眼视觉无法保持，中枢为了消除复视或混淆就主动将一眼视力抑制。视觉抑制可分两种：
(1)机动性抑制：即一眼发生偏斜时，此眼视觉就被抑制，而当此斜眼恢复正位时，抑制也随著消失，而另眼则被抑制，这多见于双眼视力好的交替性斜视。
(2)固定性抑制：它不仅在眼位偏斜即使斜眼恢复正位时，抑制也不消失，多见于恒定性斜视。
2?e弱视为了避免由于斜视而引起的复视与混淆，中枢主动将一眼抑制，日久抑制成固定，且越来越深，导致视力逐渐下降形成抑制性弱视，也即斜视性弱视。
3?e异常视网膜对应正常的双眼以黄斑为中心对应点，视网膜其它部分各结成对应关系且有共同的视觉方向。如一眼出现偏斜，破坏了正常对应关系而呈现复视。开始眼的偏斜度与复像的距离相称，久后眼的偏斜度虽无变化，但复像的距离逐渐变小，定位的误差也逐渐变小，最终复视消失，定位变得正确。这是因为双眼视网膜定位关系通过不断的调整，形成了新的异常视网膜对应，好眼的黄斑中心凹和斜视眼视网膜上另一点建立了新的对应关系，整个视网膜其它对应点也相应改成新的关系。
4?e旁中心注视这是一种单眼现象，它和较深的异常视网膜对应点有密切关系。一方面单眼抑制逐渐加深，而使黄斑中心凹视功能低于黄斑周围部分，这样就使视力中心移到黄斑周围部分，即使遮盖好眼，斜眼也不能用黄斑中心凹注视，仅能用黄斑周围部分注视，这就是旁中心注视。
5?e肌肉挛缩斜眼经常处于偏斜位，使偏斜方向的眼外肌不得松弛，久之引起肌肉挛缩。同时也可引起肌肉前面的球结膜收缩。
6?e融合及立体视障碍融合功能是联结双眼视线维持双眼平行的粘著剂，若一眼出现偏斜，则将失去正常融合功能。同时会失去立体视，即无法判断物体的凹凸、深浅、高低及远近。
