什么叫以问题为导向记录法?
什么叫以问题为导向记录法?
以问题为导向的记录法是首先由劳伦斯•韦德博士于 1964年提出的一套科学化的记录方式。由于它是以有关医 疗的问题为导向来记录,故又称为以医疗为导向的记录法。 病历是由各种专业的执行者在同一份表格上作记录,如医生 的病程记录、护士的护理记录、营养师的营养指导等,故又称 之为多种专业共同记录。
1978年护理学家Henderson提出 以健康问题为导向书写护理病历的方法,以健康问题为导向 的护理病历可分以下五个部分。 (1) 基本资料:包括病人一般资料、过去病史、现在病史、 主观资料、身体检查与辅助检报告、家族史等。 (2) 问题总表:从基本资料中收集有关的特殊资料,进行 分析而订出病人的问题和诊断,列出总汇表。
(3) 初步计划:指决定每一个问题的处理计划。护理人员 于收集完整资料及确立问题总汇表后,要分析造成病人问题 的相关因素,并针对问题本身或相关因素设立长期或短期的 目标,然后依此拟定护理活动。 (4) 病程记录:针对病人问题的处理计划、每日实施护理 措施的情况,追踪评价与处理的经过作记录。
病人问题经过 处理后或病情出现变化时,才需要对病情进展记录,否则护理 人员不必每天都讨论每个问题。 (5) 出院总结:便于病人转院,提供持续性的治疗与护理, 或作为再次人院时的参考资料。其具体内容包括治疗或护理 前后病人的主观资料、客观资料、处治经过、出院计划四方面 内容。
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