急性冠脉综合征患者合并消化道出血如何处理？

近年来随着阿司匹林、氯吡格雷、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、低分子肝素等抗血栓药物的应用，明显改善了急性冠脉综合征（ACS)的近远期预后，然而出血的发生率也逐渐增高，成为ACS的非心源性并发症之一，其中以消化道出血（GIB)最为常见。ACS发生消化道出血后暂停用两联抗血小板治疗会增加血栓形成的风险。应根据患者年龄、糖尿病病史、既往GIB史以及冠脉病变程度、支架植人数量及部位等因素综合考虑、权衡...

近年来随着阿司匹林、氯吡格雷、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、低分子肝素等抗血栓药物的应用，明显改善了急性冠脉综合征（ACS)的近远期预后，然而出血的发生率也逐渐增高，成为ACS的非心源性并发症之一，其中以消化道出血（GIB)最为常见。ACS发生消化道出血后暂停用两联抗血小板治疗会增加血栓形成的风险。应根据患者年龄、糖尿病病史、既往GIB史以及冠脉病变程度、支架植人数量及部位等因素综合考虑、权衡出血与血栓形成的风险，调整抗血小板治疗方案。2007ESC关于心肌梗死抗栓指南明确指出：如果心肌梗死后（不管有没有PCI)并发严重大出血，应暂停阿司匹林和氯吡格雷，可以用低分子肝素抗凝做短期的替代治疗，等平稳后再加上氯吡格雷等。同时需进行血栓风险评估，如只在冠脉近端相对较粗的部位植入1枚支架，此时其急性血栓形成的危险性较小，相反，如果在较细的血管连续植入三个支架，血栓风险明显增加。需进行死亡风险评估，包括大量出血导致休克的风险，和（或）心肌缺血、心衰的风险。当血红蛋白<80g/L时，需进行输血治疗，血红蛋白恢复至100g/L以上时可停止输血，同时予以质子泵抑制剂治疗。上消化道出血可24小时内行内镜检查和治疗。评估停抗血小板药后支架血栓形成的风险，对于低危出血风险的患者，可继续双联抗血小板治疗，即仍然口服阿司匹林和氯吡格雷；高危患者，停阿司匹林，单用氯吡格雷，2周内加用阿司匹林；持续性出血患者，停阿司匹林和氯吡格雷，每天评估，争取1～2周内加用氯吡格雷。