绝经期综合征的激素替代疗法有哪些？

绝经期综合征主要是因为卵巢功能衰退，雌激素减少引起，激素替代疗法（HRT）是为解决这一问题而采取的临床医疗措施，在有适应证（需要用），而无禁忌证（可以用）的情况下应用，科学、合理、规范的用药并定期监测，HRT的有益作用将超过其潜在的害处。（1）HRT临床应用指南：HRT已在半个世纪的国内外临床应用中获得较大进步。近年来，国际上大规模随机对照的临床研究，从循证医学方面提出了一些结论性意见，丰富了人们...

绝经期综合征主要是因为卵巢功能衰退，雌激素减少引起，激素替代疗法（HRT）是为解决这一问题而采取的临床医疗措施，在有适应证（需要用），而无禁忌证（可以用）的情况下应用，科学、合理、规范的用药并定期监测，HRT的有益作用将超过其潜在的害处。（1）HRT临床应用指南：HRT已在半个世纪的国内外临床应用中获得较大进步。近年来，国际上大规模随机对照的临床研究，从循证医学方面提出了一些结论性意见，丰富了人们对HRT的认识。2003年中华医学会妇产科分会绝经学组对围绝经期和绝经后妇女提出以下原则性建议。① 对HRT的共识。HRT是针对与绝经相关健康问题的必要医疗措施。绝经及相关症状（如血管舒缩症状、泌尿生殖道萎缩症状、神经精神症状等），是应用HRT的首要适应证。应用HRT是预防绝经后骨质疏松的有效方法。HRT不应该用于心血管疾病的一级和二级预防。对于有完整子宫的妇女，在应用雌激素时，应同时应用适量的孕激素以保护子宫内膜；对于已切除子宫的妇女，则不必加用孕激素。应用HRT时，应在综合考虑治疗目的和风险的前提下，采用最低有效剂量。在出现绝经及相关症状后，即可应用HRT，根据激素异常的情况选择HRT方案。当前的研究表明，应用HRT<4年相对安全，风险较低；应用HRT>4年，相关风险可能增加。应用HRT应至少于每年进行1次个体化评估后，决定是否继续或长期应用；有绝经症状的可采用短疗程，对骨质疏松问题需要长疗程，应根据评估情况决定疗程的长短。出现绝经相关症状并存在其他疾病时，在排除禁忌证后，可于控制并发疾病的同时应用HRT。应用HRT时，应对妇女进行个体化的风险/受益评估，并告知在应用过程中应进行年度监控。性激素补充疗法需要遵循循证医学的方法，不断完善、修订应用方案。 .② 适应证。绝经相关症状；泌尿生殖道萎缩的问题；低骨量及绝经后骨质疏松症。③ 开始应用时机。在卵巢功能开始减退及出现相关症状后即可应用。④ 禁忌证。下列情况时禁用：已知或怀疑妊娠；原因不明的阴道出血或子宫内膜增生；已知或怀疑患有乳腺癌；已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤；6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病；严重肝肾功能障碍；血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮；与孕激素相关的脑膜瘤。⑤ 慎用情况。伴有下列疾病时慎用：子宫肌瘤；子宫内膜异位症；尚未控制的糖尿病及严重高血压；有血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向；胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高泌乳素血症；乳腺良性疾病；乳腺癌家族史。⑥ 应用流程。应用HRT前评估：评估是否有应用HRT的适应证；是否有应用HRT的禁忌证；是否存在慎用情况。评估项目：病史；检查为常规妇科检查，其余检查项目可根据需要选择，其中乳腺和子宫内膜厚度应为必查项目。权衡利弊：应用HRT的必要性。年龄；卵巢功能衰退情况（绝经过渡期、绝经早期或绝经晚期）；应用HRT前的评估结果。结果判断：无适应证或存在禁忌证时，不应用HRT;有适应证同时合并其他疾病时，在排除禁忌证后，可于控制其他疾病的同时，应用HRT;有适应证，无禁忌证时，建议应用HRT;症状的发生可能与绝经有关，也可能与绝经无关，难以即刻辨明，并且无禁忌证时，可行短期试验性应用。患者知情同意。个体化用药方案：考虑因素有是否有子宫；年龄；卵巢功能衰退情况（绝经过渡期、绝经早期或绝经晚期）；风险因素。根据每个妇女的不同情况，制定个体化用药方案。序贯方案中，孕激素应用时间达到10~14天。应用HRT过程中的监测及注意事项：监测目的为判断应用目的是否达到；个体风险/受益比是否发生改变；评价是否需要继续应用HRT或调整方案。根据妇女的具体情况，确定监测的指标和频度。注意事项：为预防血栓形成，因疾病或手术需要长期卧床者酌情停用。（2）药物种类和制剂：① 雌激素。种类有天然留体类雌激素制剂如雌二醇、戊酸雌二醇、结合雌激素、雌三醇、雌酮；部分合成雌激素如炔雌醇、炔雌醇三甲醚；合成雌激素如尼尔雌醇。口服制剂有：结合雌激素（CE），为从孕马尿中提取出来的天然雌激素，成分有雌酮、马烯雌酮、17a-雌二醇、17^-雌二醇等10余种。每片0.3mg或0.625mg，每日1次。戊酸雌二醇（E2V，商品名补佳乐），每片1~2mg，每日1次，每月连用21天，停7天。尼尔雌醇（CEE），每2周1~2mg或每月5mg。经皮肤给药：雌二醇，含天然雌二醇0.6mg/g，2.5g，每日1次，涂抹于皮肤。雌二醇，含雌二醇，每天释放50/g，每周1次，每次1片。皮下埋植剂：雌二醇25~50Ag，可维持5~12个月。阴道给药：结合雌激素（倍美力）软膏，含雌激素0.625mg/g，0.5~2g，每日1次。② 孕激素。对抗雌激素促进子宫内膜生长的作用。有以下3类：19-去甲基睾酮衍生物：如炔诺酮，具有一定的雄激素活性；17-羟孕酮衍生物，如甲羟孕酮，有弱的雄激素活性；天然孕酮，如微粉化黄体酮3我国最常用制剂为甲羟孕酮。③ 雌、孕、雄激素复方药物。替勃龙，含7-甲基异炔诺酮每片2.5mg，每日1.25~2.5mg。口服后进入体内的分解产物具有孕激素、雄激素和弱的雌激素活性，不刺激子宫内膜增生，是欧洲最常用的HRT药物。（3）用药途径：有经肠道和非肠道两种，各有优缺点，可依据病情及患者意愿选用。口服用药：是首选途径。用法简便，价格相对便宜，有肝脏首过效应，血脂改善明显，有利于保护心血管。大剂量用药增加肝脏负担，影响凝血系统。阴道给药：可减轻肝脏负担，用药剂量小，阴道黏膜容易吸收，治疗老年性阴道炎、尿道炎为首选途径。皮肤给药：避免肝脏首过效应，减轻肝脏负担，使用方便，用药剂量小，对不能耐受口服用药的患者提供了安全途径。缺点是个体差异大，不易精确控制每天释放量。皮下埋植有效期长，但也存在以上缺点。（4）常用方案：① 连续序贯法。以28天为一个疗程周期，雌激素不间断应用，孕激素于周期第15~28天应用。周期之间不间断。本方案适用于绝经3~5年内的妇女。② 周期序贯法。以28天为一个治疗周期，第1~21天每天给予雌激素，第11~21天内给予孕激素，第22~28天停药。孕激素用药结束后，可发生撤药性出血。本方案适用于围绝经期及卵巢早衰的妇女。③ 连续联合治疗。雌激素和孕激素均每天给予，发生撤药性出血的概率低。适用于绝经多年的妇女。④ 单一雌激素治疗。适用于子宫切除术后或先天性无子宫的卵巢功能低下妇女。⑤ 单一孕激素治疗。适用于绝经过渡期或绝经后围绝经期症状严重且有雌激素禁忌证的妇女。⑥ 加用雄激素治疗。HRT中加人少量雄激素，可以起到改善情绪和性欲的作用。（5）HRT的最佳剂量：为临床效应的最低有效量，治疗达到的目标应为：能达到治疗目的，并阻止子宫内膜增生，血中E2含量为绝经前卵泡早期水平（40~50pg/ml）。（6）用药时间：① 短期用药。持续HRT5年以内，称为短期用药。HRT短期用药的主要目的是缓解围绝经期症状，通常1个月内起效，4个月达到稳定缓解。② 长期用药。用于防治骨质疏松，至少持续3~5年以上。（7）副作用及危险性：① 子宫出血。用药期间的异常出血，多为突破性出血，应了解有无服药错误，B型超声检查内膜，必要时做诊刮排除子宫内膜病变。② 性激素副作用。雌激素剂量过大时可引起乳房胀、白带多、头痛、水肿、色素沉着等，酌情减量可减少其副作用。③ 孕激素的副作用。包括抑郁、易怒、乳房痛和水肿，极少数患者甚至不耐受孕激素。改变孕激素种类可能减少其副作用。少数妇女接受HRT后，可因为水钠潴留造成短期内体重增加明显。④ 子宫内膜癌。长期单独应用雌激素使子宫内膜癌和子宫内膜增生的危险增加6~12倍。雌激素替代治疗时，有子宫的妇女，必须加用孕激素，可以阻止子宫内膜单纯性和复杂性增生，内膜癌的相对危险性降至0.2~0.4。⑤ 乳腺癌。美国国立卫生研究院的妇女健康倡议研究，大型随机对照试验结果显示对有子宫的妇女随机给予雌孕激素联合治疗，平均随访5.2年，浸润性乳腺癌的相对风险增加26%。