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肺结核病[定义与概述][结核病的易感易发因素][病因与发病机理][病理][临床表现][实验室和其他检查][并发症][肺结核的并存病][诊断][鉴别诊断][治疗][预防][定义与概述]肺结核病是由结核分枝杆菌感染肺部引起的慢性传染病是各种结核中最常见者占90%一般是由于吸入传染源咳嗽、喷嚏、大声说话时喷出的含结核菌的飞沫而感染感染后不一定发病少数于抵抗力降低时发病病理特点是有结核结节干酪坏死易形成空...

肺结核病[定义与概述][结核病的易感易发因素][病因与发病机理][病理][临床表现][实验室和其他检查][并发症][肺结核的并存病][诊断][鉴别诊断][治疗][预防][定义与概述]肺结核病是由结核分枝杆菌感染肺部引起的慢性传染病是各种结核中最常见者占90%一般是由于吸入传染源咳嗽、喷嚏、大声说话时喷出的含结核菌的飞沫而感染感染后不一定发病少数于抵抗力降低时发病病理特点是有结核结节干酪坏死易形成空洞发病多为慢性经过但也有急性发病者常有咳嗽、咳痰、痰血或咯血等呼吸道症状及低热、盗汗、纳差、乏力等全身症状40年代我国结核病患病率城市达5％农村１％；死亡率为200/10万是各种疾病死亡的第一位90年代以来患病率降为0.53%死亡率降为19/10万顺位降为第6、7位防治成绩不小但受人口因素等影响患病总人数仍近600万与50年代初比无大变化；传染源仍有150万；死亡每年24万人是各种传染病死亡总数的2倍比发达国家疫情高出许多倍是世界上结核病人数最多的国家我国还存在结核病高耐药率问题HIV/AIDS开始流行人口增长、流动和向城镇集中化加强等可能加重结核病疫情因此卫生部已把结核病列为95规划重大疾藏制之列并将结核病升格为乙类传染病管理[结核病的易感易发因素]指对结核病感染、发病、患病的易感或促发因素了解这些因素有助于加深对结核病病因、发病和流行的理解对结核病的临床诊治和预防控制都有重要意义一.遗传因素：研究表明同卵双胞胎患结核病时其经过一致性比例远高于异卵双胞胎者证明遗传因素对结核病患者有肯定的影响二.年龄：我国三次流调结果显示20岁以下患病率随年龄快速增长以后为平缓增长至70岁达高峰再后又下降三.性别：20岁前患病率女性高于男性其后男性高于女性显示年龄性别都对结核病发病、患病有肯定的影响产后妇女易发结核尤其是血源性结核和结脑并易受产褥热症状混淆而延误诊断四.职业：某些职业与结核病密切相关如粉尘业矽肺多发而矽肺者易患结核病长期从事护理工作结素阴性者其患病率高于已阳性者10倍五.药物与结核埠皮质激素类、免疫抑制剂常造成隐性结核如：哮喘长期用激素者、脏器移植长期应用激素与免疫抑制剂者、恶性肿瘤行手术及化疗者即为此类近年这些情况更有增多糖尿病、肝肾疾病、胃大部切除术后、流感、麻疹、百日咳感染后都易发结核不恶性肿瘤影响淋巴细胞免疫者如淋巴瘤、白血病、爱滋病等均易患结核病80年代中期以来美国结核患病率回升其1/3归因于AIDS的流行六.营养不良、过度劳累使抵抗力下降也易患结核病七.流动人口、难民、移民：因生活不安定、营养差、疲劳、居住拥挤而易于感染、患病八.恶劣的社会环境因素：如贫穷、战乱、饥荒、自然灾害等[病因与发病机理]病因：结核分枝杆菌是结核病的元凶对人致病的结核分枝杆菌现一般认为有人型、牛型、非洲型显微镜下均为抗酸杆菌细长稍弯抗酸染色红色或淡红色有时见人字型Ｙ型分枝培养生长经生化试验可以鉴别菌型生长缓慢慢培至少４周Ｂactec快培可5-7天检出对外界抵抗力强阴湿处生存５个月以上曝晒２小时70%酒精２分钟煮沸１分钟可杀灭不同生长速度和环境的结核菌对抗结核药的敏感性不同Mitchison将结核菌按生长情况和对药物反应情况分为四个菌群：Ａ菌群代谢旺盛快繁殖菌如为空洞中菌数量大传染性强但易被抗结核药物杀灭B菌群为慢繁殖菌C菌群为间歇繁殖菌这类菌存在于酸性环境如急性炎症区或吞噬细胞内（ＰＨ值５左右）仅对少数药物如吡嗪酰胺敏感或在其间歇生长繁殖时对药物敏感这类菌由于不易被杀灭故也称为顽固菌是日后复发的根源也是抗结核化疗疗程不能进一步缩短的障碍Ｄ菌群为休眠菌对药物不敏感但数量少逐渐被吞噬细胞所消灭感染途径：主要是呼吸道传染源喷出的带菌飞沫被吸入肺部而感染少数可经消化道传染如含菌的痰、奶、食物感染咽或肠道肺结核主要是呼吸道方式传染的郭霍氏（Ｋoch）现象与人肺结核的发生发展：Ｋoch现象是指机体对初染与再感染结核菌出现不同反应的现象以豚鼠实验为例初次给豚鼠注射一定量的结核菌于皮下后最初几天无反应10-14天后出现局部红肿、溃疡、长期不愈合结核菌大量繁殖并到达局部淋巴结使局部淋巴结肿大并沿淋巴结及血液循环向全身播散豚鼠多数死亡这些现象表明豚鼠初染结核菌无免疫力4-6周后用同样剂量的结核菌对存活的豚鼠再次皮下注射反应显然不同于第一次注射后动物高热2-3天局部即红肿、溃疡并坏死但不久结痂愈合局部淋巴结不肿大无全身播散也不死亡这种立即反应很快愈合、淋巴结不肿大、不播散、不死亡的现象表示再次感染结核菌的豚鼠已有免疫力人的肺结核的发展与Koch氏现象非常相似人体肺部首次（常见于小儿）感染结核菌后在肺泡局部发生炎症炎症区域的吞噬细胞吞噬结核菌并带至肺门淋巴结致肺门淋巴结肿大并经淋巴血行播散全身（隐性菌血症）如此时免疫力过度低下可发展成原发性进行性结核病这就是临床上的原发性结核通常表现为原发综合征急性粟粒性肺结核（常伴有脑膜炎）可伴发早期胸膜炎、干酪肺炎在成人其儿童时期多已感染结核菌或已接种BCG机体已有相当的免疫力并有变态反应此时再感染－－外源性再感染或内源性复燃多数为原淋巴血行播散遗留病灶的细菌复发多在肺尖附近一般不引起局部淋巴结肿大也不易发生全身播散但再感染或复燃的病灶部位有剧烈组织反应病灶为渗出性易有干酪坏死、液化而形成空洞并因此发生支气管播散这就形成临床上的续发性肺结核最多见的就是浸润型肺结核伴随浸润型肺结核或在其前后也可见过敏性增高胸膜受累而出现成人的结核性胸膜炎或干酪性肺炎当机体免疫力较高小量结核菌分批经血行进入肺部可形成亚急性血行播散型肺结核也常见于成人浸润型包括干酪性肺炎及亚血播型等如未得及时治愈可时好时坏、恶化、纤维化交替形成慢性纤维空洞型肺结核[病理]：基本病变：渗出性病变增殖性病变变质性病变三类结核病理的特征性改变：结核结节与干酪性坏死前者由郎罕氏细胞、上皮样细胞围以多量淋巴细胞构成中心可有干酪坏死干酪性坏死大体观似干酪镜检为凝固的伊红色的无结构的坏死组织转归：恶化──渗出扩展干酪化溶解形成空洞支气管播散好转──吸收消散纤维硬结钙化[临床表现]：症状：呼吸道症状有咳嗽咳痰痰血或咯血可有胸痛胸闷或呼吸困难咳痰量不多有空洞时可较多有时痰中有干酪样物约1/3～1/2肺结核有痰血或咯血多少不一已稳定、痊愈者可因继发性支扩或钙化等导致咳血咳嗽咳痰痰血或咯血２周以上是筛选80%结核传染源的重要线索指征一般肺结核无呼吸困难大量胸水自发气胸或慢纤洞型肺结核及并发肺心呼衰心衰者常有呼吸困难全身症状常有低热盗汗纳差消瘦乏力女性月经不调等粟粒型及重症亚血播型肺结核病灶范围大的干酪肺炎和大片播散大量胸水的胸膜炎可有持续高热或弛张热型体征：病灶小或位置深者多无异常体征范围大者可见患侧呼吸运动减弱叩浊呼吸音减弱或有支气管肺泡呼吸音大量胸水可有一侧胸中下部叩诊浊音或实音锁骨上下及肩胛间区的罗音尤其是湿罗音往往有助于结核的诊断上胸内陷肋间变窄气管纵隔向患侧移位均有提示诊断的意义[实验室和其他检查]一、痰结核菌检查：是确诊肺结核、发现传染源、观察疗效、决定是否治愈和流行病学调查统计的主要依据和指标其特异度可高达99%远较胸片准确认真多次检查对活动肺结核的痰菌检出率可达50%以上有的可达65%--75%因此现代对肺结核的诊断把痰菌检查放在第一位现一般用涂片法抗酸染色也有用涂片萤光染色检查的速度快适于大量检查时但要配萤光光源要确定阳性与否至少初诊查痰次数为2次最好3次必要时应更多治疗中强化期结束与全疗程结束前2个月均应检查为确保查痰率可先作即时痰再留夜痰、晨痰可将三个标本一次送检无痰时可用高渗盐水雾化吸入引痰可提高痰菌检出率；培养法查痰菌经纤支镜取灌洗液查菌也都能进一步提高检出率儿童大多不会咳嗽留痰而常吞咽入胃故可抽清晨胃液或呕吐物查菌培养法如得阳性结果可做药敏试验并作菌型鉴定但传统的L-J培养基为慢培需4-8周才能报告结果近代Bactec法快速培养可使时间缩短至5-7天报告结果也可作药敏试验其原理是细菌利有培养基里含放射性同位素14C棕榈酸脂代谢后产生含14C的CO2经检测达一定指数即证明结核菌生长PCR法查痰是近代分子生物学方法可检测痰标本中少许结检菌的特异性DNA40条结核菌即可阳性有的仅几条结核菌即可阳性方法灵敏较培养法阳性率高；特异性亦高；检测快速；需两天即报结果甚至几个小时即出结果；还可作菌型鉴定；对异菸肼和利福平等已可用PCR方法作耐药检测并已有人利用PCR法检测DNA指纹追踪传染源PCR法查痰菌不足之处是还有少量假阳性与假阴性；严格操作和方法的改进可能进一步减少或避免之二、影像学检查：胸部X线检查：是诊断肺结核的常规项目对病灶的发现部位范围性质发展情况和疗效观察决定治疗方案都有重要作用通常肺结核X线胸片上的（或胸透）表现有：纤维硬结灶（纤维化与钙化的病灶）：班点、条索、结节状边缘清晰密度较高浸润病灶：云雾状、斑片状密度较淡边缘模糊干酪性病灶：斑块、结节、或球型密度较高不均匀边缘模糊或清晰；中心可呈溶解或虫蚀状透光区或空洞空洞：呈周围有环形边界的透光区可分薄壁、张力、干酪厚壁、纤维厚壁、虫蚀状多种形态播散：空洞或溶解的干酪灶可在其同侧或对侧下方或斜对上方见小点片影球灶：边缘清晰球形或椭园形通常小于3CM可有中心钙化或环形钙化一般无毛刺和切迹但与肺门可有灶门连系可有卫星灶单发或多发一般认为下列各点可有利于结核病灶的诊断：1、病灶位于肺尖下叶尖锁骨上下尤以双侧者；2、有钙化尤以中心钙化环形钙化者；3、有空洞伴播散者；4、毁损肺慢纤洞；5、多数灶多形灶并存6、胸膜广泛增厚并钙化胸部X片上部分病灶受心血管纵隔肋骨膈肌遮盖以及肺疾病影像互相混淆的影响其诊断的准确性仅70%左右因此确诊疾病需结合临床与其他检查综合分析不可武断否则误漏诊必多胸部ＣＴ：对肺结核诊断有重要补充作用一是可发现胸部某些结构遮盖的病灶比普通Ｘ线胸片可多发现３０％的病灶；二是薄层扫描对小病灶、支气管扩张、胸膜增厚、纵隔淋巴结肿大甚至小叶间隔纤维化均能清晰显示；三是借助ＣＴ值和细微结构的显示对空洞、钙化、少量积液均易发现和定性因此能大大增强对胸部疾病诊断的能力对临床有呼吸道症状普通胸部Ｘ线未显示异常或显示不清ＣＴ检查往往发现异常并有助于定性鉴别三、结核菌素试验：我国使用的结素先后有旧结素（ＯＴOldTuberculin）与纯结素（ＰＰＤPurifiedproteinderivative）ＯＴ为结核菌液体培养基中提取的含结核菌体蛋白及代谢产物的物质ＰＰＤ则为由结核菌菌体制取的纯蛋白衍生物无非特异性反应原用丹麦产ＰＰＤ--ＲＴ２３现用我国自行研制的ＰＰＤ－Ｔ与ＢＣＧ－ＰＰＤ使用时用5ｕ于前臂屈侧0.1ml皮内注射48--72小时看反应硬结纵横平均直径≥5mm为阳性反应的出现主要是细胞免疫参与反应但体液免疫也参与如反应时血清IgE也增高结素试验的应用指征有以下几方面：一、结核病流行病学调查了解结核感染率和年感染率；二、用于判定ＢＣＧ接种是否成功（结素阳转）；三、化学预防对象的筛选如儿童、青少年中结素强阳性或新近阳转者；四、临床诊断与鉴别诊断现一般认为5ｕ结素首次皮试如阴性一周后再次皮试以观其复强反应如仍阴性一般作为无结核感染如来年再试阳转应作为新感染者可据条件给予化学预防（预防性化疗）如为鉴别诊断则复强阴性反应者一般可作出排除结核感染的诊断但临床应用时还应排除某些假阴性的原因如5ｕ出现一般阳性反应或强阳性反应表示结核感染不能肯定是否患活动性结核病但如高稀释度如１ｕ出现强阳性反应（硬结≥20mm或出现水泡、坏死）或0.1ｕ出现一般阳性反应（硬结≥5mm）一般都表示体内有活动性结核病灶结素试验对婴幼儿诊断价值高于成人因其自然感染率尚低一旦阳性（如已种ＢＣＧ反应>15mm可认为自然感染）应视为新近感染３岁以下5ｕ强阳性反应应视为有活动性结核并给予治疗结素假阴性的常见原因有：（一）、感染结核菌后４－８周：变态反应前期尚未产生变态反应与免疫反应（二）、老年人：与免疫反应减弱有关(三)、药物影响：使用皮质激素、抗癌药等免疫抑制剂(四)、疾病影响：自身疾病过重免疫反应差如急性栗粒结核、结脑；其他严重疾病状态免疫反应差如严重营养不良、麻疹、百日咳、癌症；淋巴免疫系统疾病免疫功能遭破坏如艾滋病、淋巴瘤、结节病、白血病(五)、技术因素：放置过久注射丢失稀释度不准等四、其他检查：（一）血象与血沉：血象一般正常进展期有时显示中性白细胞比例稍增高稍后示淋巴细胞与单核细胞比例增高粟粒性肺结核可有类白血病反应总数显著升高或总数减少严重病例可有贫血血沉于活动性肺结核可有增快但也可正常故对诊断无特异性价值（二）免疫学血清学检查：近年酶联免疫吸附试验(ELISA)查血清特异性抗体(结核抗体)特异性可达>95%敏感性可达60%-70%我国试剂查PPD-IgG美国试剂查LaM-IgG均获得相近效果特异性循环免疫复合物(SCIC)检测有相似的特异度(>95%)而敏感性只有30%但这类检查一旦出现阳性有定诊价值对肺外结核和菌阴肺结核的定诊有重要意义（三）纤支镜检查：对肺结核的诊断可用于观察有无内膜结核、肿瘤、支气管阻塞或狭窄出血及来源；可取活检、刷检涂片吸取分泌物或支气管肺灌洗液分别作病理细胞、细菌、免疫和生化检查活检与刷检涂片细菌学检查结合可使菌阴肺结核的确诊率提高约25%（四）病理学检查：颈淋巴结穿刺、活检B超或CT引导下经胸壁肺内病灶活检以及经纤支镜穿支气管壁肺内病灶活检(透视下)开胸小切口肺活检等能提高肺病变确诊率并减少诊治延误对鉴别诊断有时也十分重要[并发症]一、自发性气胸与脓气胸：慢纤洞与非慢纤洞的硬结灶常可伴发肺大疱大疱破裂可引起自发性气胸如为干酪性空洞破溃常引起脓气胸二、肺心病与心肺功能衰竭：严重的支气管肺组织的破坏、肺气肿发展可导致肺动脉高压右室肥大肺心病以至心肺功能衰竭是导致肺结核死亡的重要原因三、结核性支扩及咯血：６０－９０％的肺结核患者可因纤维化而伴有病变部位轻重不等的支气管扩张扭曲狭窄等可继发感染而咯血或与活动牵拉损伤有关结核本身常无活动性如为慢纤洞型空洞壁血管瘤破裂可产生致命性大咯血甚至咳血窒息是结核病重要的死因之一四、继发肺外结核：机体抵抗力低时肺病灶中结核菌可经淋巴、血行播散至全身；常并发的肺外结核有脑膜、泌尿生殖道、骨关节结核以及腹盆腔结核淋巴结核[肺结核的并存病]某些疾病或状态为结核病的发病、患病提供了有利条件因而这类病常伴随结核病而存在称为并存病近年来艾滋病、糖尿病、哮喘等都有增多趋势与结核病的伴发率都有增高应加强对这类疾病的防治艾滋埠ＨＩＶ感染降低了机体细胞免疫能力使人体对结核菌易感染易发病并易传播和死亡当前非洲艾滋病者中伴发结核者高达１/３发病是ＨＩＶ阴性者的３－６倍糖尿埠其代谢异常导致抵抗力下降以及代谢产物有利于结核菌生长是易感染易发生结核病的基础我国糖尿病并发结核病者达19.3％-24.1％是普通人群的４－８倍且有增高趋势８０年代我国结核病并发糖尿病者占1.4％与普通人群中糖尿病患病率1.2%相近但十多年来我国糖尿病患病率增加二者的并发率甚至已增加一倍以上哮喘：有人发现肺结核者较降人组并发哮喘者高５倍其原因可能为：（1）结核菌直接损害支气管且其代谢产物又可使支气管反应性增高；（2）结核可继发病毒感染诱发哮喘；（3）抗结核药导致过敏反应有报导发生率约1.5%矽肺：由于矽尘损害吞噬细胞功能并影响外周细胞干扰淋巴因子生成故影响免疫功能而易发结核结核者因呼吸道对粉尘清除功能降低也易并发矽肺二者并发率颇高一、二期矽肺并发结核者占２０－４０％三期者可达７０－９５％[诊断]一、诊断方法：对肺结核的诊断通常主要是问病史查体征痰菌检查(涂片或培养)胸部X线检查(拍胸片或胸透)结素试验(皮内可不同浓度同时)以及其它特殊检查如免疫血清学纤支镜活检与其他病理检查等痰菌检查因其特异性高及其在定诊选择化疗、观察疗效调整方案决定愈否和统计流调中的重要作用应放在肺结核病诊断的首要地位要求树立肺结核诊断痰菌检查第一的观点肺结核诊断中菌阳肺结核一旦痰中查到结核菌即可定诊但菌阴肺结核的确诊有时相当困难其比例又占肺结核1/2或更高故应更加重视提高痰菌检出率和病理检出率是当前应重视的重要方面血清免疫学检测ELISA法查结核特异性抗体的方法特异性较好适当应用有助与菌阴肺结核的定诊二、诊断分型：1978年我国所定五类型分型：I型原发性肺结核II型血行播散型肺结核III型浸润型肺结核IV型慢性纤维空洞型肺结核V型结核性胸膜炎上述各型在诊断时除写出诊断名称外还要写出病变部位与空洞情况(部位分左.右左右又分为上中下三区.空洞在相应的部位划0)痰菌情况(涂片或培养阳性以+表示.可写出±.1+2+3+.4+以表示菌量多少)终归情况(分为好转进展稳定).示例如下：浸润型肺结核上0中/中涂(+)进展期.近年WHO的结核病治疗分型(1993)第一类初治涂阳肺结核及其他初治重症结核病后者包括结核性脑膜炎粟粒性结核病结核性心包炎腹膜炎双侧或广泛性胸膜炎有神经并发症的脊椎结核广泛病变的涂阴肺结核肠道或泌尿生殖道结核病第二类复治涂阳肺结核(复发及治疗失败)第三类初治涂阴肺结核及肺外轻症结核病第四类慢性结核病(复治又失败H+R耐药)我国卫生部新近颁布的结核病防治工作手册中对肺结核治疗分类与WHO的大体一致分为：（一）初治涂阳肺结核（二）初治涂阴肺结核（三）复治涂阳肺结核（四）慢性传染性肺结核三、诊断标准：（一）初治的标准是：1从未治疗2不规则治疗不超一个月3按标准方案规则治疗中超过一月也归入初治（二）复治的标准是：1不规则治疗超过一个月2治疗失败3规则治疗痊愈又复发者.4丢失又复归的病例传染性肺结核诊断标准确诊：（1）2次痰涂片抗酸杆菌（＋）或痰培养分枝杆菌（＋）（2）胸X线片有肺结核特征病灶菌阴活动性肺结核诊断标准（1）涂片或培养2次以上（－）（2）胸部X线片示活动性肺结核征像（3）咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸闷、气短、胸痛、疲乏、低热、食欲不振、体重减轻、月经失调（4）5单位PPD－T或OT皮内注射72h局部硬结反应≥5mm（5）肺部标本（手术、纤支镜检、肺穿）有记录诊断为结核四、可疑肺结核诊断指征(线索指征)（一）咳嗽咳痰或痰血咯血2周(3周)以上可伴有纳差发热消瘦乏力盗汗或者胸痛气短（二）既往有肺结核或胸膜炎史未治疗或者未认真治疗（三）有与传染性结核病人密切接触者：父母近亲近邻同室同班同组有肺结核或类似肺结核症状者（四）有可疑肺结核症状或肺外结核.如胸廓内陷泡性结膜炎结节性红斑肛瘘或存在脊椎关节肾与附睾颈腋淋巴结脑膜.心包膜腹盆腔任一部位的结核（五）有某些结核病易患因素者：糖尿病矽肺肝肾病胃切除后;产褥期女性60岁以上老人淋巴瘤白血病艾滋病或HIV感染者（六）有某些结核病诱发因素者如哮喘肿瘤脏器移植胶元病或变态反应性疾病有长期使用皮质激素或免疫抑制剂者（七）结素新近阳转的儿童与医院工作的护士（八）移民新入城市的打工者就业者高中大学毕业班学生[鉴别诊断]肺结核的症状、体征、Ｘ线等表现与多种呼吸道及全身性疾病相混在表现不典型和缺乏细菌学或病理学确诊根据时容易误诊因此常需认真询问病史作相应检查仔细分析作好鉴别诊断才能减少误、漏诊最常需鉴别的是肺癌、肺炎、肺脓肿、慢支、支扩、发热性疾病一、肺癌：中心型在肺门处有结节影或有肺门纵隔淋巴结转移需与淋巴结核鉴别；周围型在肺周围有小片浸润、结节需与结核球或结核浸润性病灶鉴别肺癌多为４０岁以上中心型以鳞癌为主常有长期吸烟史一般不发烧呼吸困难或胸闷、胸痛逐渐加重常刺激性咳嗽、有痰血进行性消瘦有锁骨上转移者可触及质硬淋巴结某些患者可有骨关节肥大征Ｘ线结节可有分叶毛刺无卫星灶一般无钙化可有空泡征；外周型可见胸膜内陷征痰７０％可检得癌细胞而ＴＢ可５０％查到结核菌纤支镜检中心型可见新生物活检常可获病理诊断刷片、ＢＡＬ可查到癌细胞结核者可查到ＴＢ结素试验肺癌往往阴性而结核常强阳性ＥＬＩＳＡ法查血清ＰＰＤ－ＩgＧ或ＬＡＭ－ＬgＧ结核常阳性而血清唾液酸与ＣＥＡ测定（+）常提示癌症上述各项不能确诊时应剖胸探查如有更多结核活动性指征如：痰ＰＣＲ法ＴＢ－ＤＮＡ阳性结素1u强阳性或０.１u一般阳性或ＥＬＩＳＡ法ＰＰＤ－ＩgＧ或ＬＡＭ－ＩgＧ（+）可试抗结核治疗观察以作鉴别二、肺炎：肺部非细菌性（支原体、病毒、过敏）常显示斑片影与早期浸润性肺结核的表现相似而细菌性肺炎出现大叶性病变时可与结核性干酪肺炎相混都需鉴别支原体肺炎常症状轻而Ｘ线重２－３周自行消失；过敏性者血中嗜酸细胞增多肺内阴影游走性各有特点易于鉴别细菌性肺炎可起病急、寒战、高热、咳铁锈色痰有口唇疱疹而痰ＴＢ（-)肺炎链球菌阳性抗生素治疗可恢复快〈１个月全消散故与炎症鉴别一般不先用抗结核治疗而先抗炎治疗可较快弄清诊断避免抗痨药不规则使用造成耐药三、肺脓肿：浸润型肺结核如有空洞常需与肺脓肿鉴别尤以下叶尖段结核空洞需与急性肺脓肿鉴别慢纤洞型需与慢性肺脓肿鉴别主要鉴别点在于结核者痰ＴＢ（+）而肺脓肿（－）肺脓肿起病较急白细胞总数与中性粒细胞增多抗生素效果明显但有时结核空洞可继发细菌感染此时痰中ＴＢ不易检出四、慢性支气管炎：常与慢纤洞患者症状相似但Ｘ线与痰菌检查易于鉴别慢支患者Ｘ线仅见纹理改变未见实质ＴＢ灶而慢纤洞者有明确严重病变且ＴＢ（+）五、支气管扩张：症状为咳嗽、咳脓痰、反复咯血易与慢纤洞相混但Ｘ线一般仅见纹理粗乱或卷发影六、其他伴有发热的疾埠急性粟粒结核以高热、肝脾大、白细胞减少或类白血病样反应而与伤寒、败血症、白血病表现有相混处需要根据各自特点仔细鉴别成人支气管淋巴结核有发热和肺门淋巴结肿大易与纵隔淋巴瘤、结节病相混可用结素试验、血清ＰＰＤ－ＩgＧ检查、ＡＣＥ测定、Ｋveim试验、活检等方法鉴别必要时可抗结核药治疗观察结核与肿瘤鉴别时宜先用抗结核药如有激素应在应用抗结核药之后以免干扰诊断和造成播散_肺结核分型鉴别诊断纲要一原发性肺结核(一)肺内小片浸润见浸润型肺结核部分.(二)肺门纵隔结节的鉴别诊断1气管支气管淋巴结核.2中心性肺癌3癌转移性肺门淋巴结肿大(来自肺癌及全身其他部位癌)4恶性淋巴瘤5胸内结节病6畸胎样瘤7胸腺肿大或胸腺瘤8胸内甲状腺9胸内神经原性肿瘤10肺门旁血管异常二血源性肺结核(一)粟粒病变1急性粟粒性肺结核2肺粟粒性转移癌3弥漫性细支气管肺泡癌4粟粒型金葡菌肺炎5含铁血黄素沉着症6肺泡微石症7肺血吸虫病8矽肺III期9肺内结节病II期10弥漫性肺间质纤维化(二)亚血播慢血播病变1肺肾综合症2肺霉菌病肺隐球菌念珠菌病3肺血吸虫病4矽肺III期5细支气管肺泡癌结节型6肺泡蛋白沉积症7类风湿肺8弥漫性肺间质纤维化三浸润型肺结核孤立浸润病变：(云絮斑片)1肺结核：锁骨下浸润原发灶2肺癌：局限浸润3细菌性肺炎4支扩感染5霉菌性肺炎：隐球菌曲菌放线菌努卡氏菌6支原体肺炎7过敏性放射性油脂吸入性肺炎8叶间包裹性积液9肺内包裹10非结核分支杆菌病11结缔组织埠SLE韦氏肉芽肿结节性多动脉炎多片浸润：1浸润型肺结核2支气管肺炎3支原体肺炎4病毒性肺炎5霉菌性肺炎：白色念珠菌曲菌放线菌6寄生虫肺炎：肺吸虫阿米巴包虫7过敏肺炎8III期矽肺大片浸润：1干酪性肺炎2大叶性肺炎3杆菌性肺炎肺炎杆菌性肺炎结核空洞：1肺结核空洞2肺脓肿3肺囊肿与囊状支扩4肺癌空洞5克雷白杆菌肺炎6金葡菌肺炎7阿米巴肺脓肿8包虫囊破裂9肺大泡感染10多房性液气胸11肺曲菌球空洞12肺隔离症囊化结核球：1结核球2.周围性肺癌3.孤立转移癌4曲菌球5包裹性积液或胸膜纤维球6球形肺炎7.炎性假瘤8包虫囊肿9肺囊肿10良性瘤：腺瘤错构瘤其他11先天畸形A_V瘘肺隔离症四结核性胸膜炎渗出性胸液漏出性胸液一侧胸大量积液1结核性渗出性胸膜炎2化脓性胸膜炎(脓胸)3癌性胸膜炎：肺癌胸膜间皮瘤乳腺癌淋巴瘤4肺炎伴发胸膜炎5肺吸虫肠膜炎6胆固醇性胸膜炎：结核糖尿病梅毒癌瘤7乳糜性胸膜炎：结核丝虫外伤纵隔瘤淋巴瘤8结缔组织病胸膜炎风湿类风湿SLE1心力衰竭(左心衰)2肝硬化3肾功能衰竭4营养不良低蛋白血症1一侧全肺不张2一侧全肺肺炎3广泛胸膜增厚与肺硬变4弥漫性间皮瘤5巨大良性瘤：畸胎瘤6损毁肺并胸膜增厚五胸部钙化灶肺实质内钙化纵隔肺门钙化胸膜钙化其他部位钙化局限性1结核病灶：硬结干酪2错构瘤3结核球4淋巴瘤放疗后广泛性两肺野1肺结核：双侧上2/32肺泡微石症3组织胞浆菌病4肺吸虫血吸虫病5造影剂残留6支气管结石可见蛋壳样钙化：1结核肺门淋巴结2矽肺肺门淋巴结3结节病4淋巴瘤放疗后可见弦月状钙化1肺动脉高压扩张的肺动脉无症状肺动脉血栓钙化组织胞浆菌病钙化脏层钙化结核性胸膜炎血胸脓胸壁层钙化：石棉肺滑石粉肺1肋软骨钙化2大血管钙化：主A锁骨下动脉钙化3气管支气管环软骨钙化4肺尖胸膜钙化5心包膜钙化1-4为正常钙化5为病理性钙化：结核[治疗]：一化疗：是目前治疗与控制结核病最有效的手段目前推行的化疗是全程督导下的短程化疗(DOTSDirectlyobservedtreatmentshtcourse)WHO将其与控制传染源并列为控制结核病两大战略.化疗的原则：基本原则是早期联合适量规则全程.(一)早期：含义一是于病变早期阶段开始治疗二是已确诊的涂阳病人尽早开始治疗.早期处于炎症浸润阶段局部循环好吞噬细胞活跃空洞细菌繁殖旺盛药物易发挥杀灭菌作用效果较好.尽早开始治疗可使痰菌尽早阴转缩短传染期.(二)联合：目的是利用多种药物的交叉杀菌作用防止耐药的产生并对已耐少数药物的菌株也能杀灭.我国目前推荐的化疗方案强化期至少联用三种药.都含HRZ继续期至少2药联合都含HR.(三)适量：目的在于防止剂量不足诱发耐药.又要防止过大剂量引起的毒副反应应按病人年龄体重参照剂量表选取适当剂量.(四)规律：即严格按方案规定的用药次数间隔和用药时间避免漏服中断而保持稳定有效的血药浓度防止过高过低过低时降低杀灭菌效用.且可诱导耐药.因此必须教育病人规律用药并积极实行DOTS至少在强化期实行.(五)全程：即要求完成化疗6或8个月疗程或根据病情规定的疗程.现代化疗方案治疗2个月.90%痰菌可阴转症状亦可消失.但病灶中非敏感菌与细胞内菌(顽固菌)可依然存活.故必须坚持用药经历一较长的继续期或巩固期才能将其杀灭以防止以后的恶化或复发.因此教育病人实施DOTS还是保证全程的基本措施.化疗方案：详列于下表：表1不同类型结核病人化疗方案表(摘自我国结控工作手册)病人类型强化期继续期1初涂(+)(含菌(-)粟粒结核及空洞)新发肺外结核2HRZE(S)4HR2HRZE(S)4H3R32H3R3Z3E3（S3〔4H3R32初涂(-)2HRZ4HR2HRZ2H3R3Z34H3R34H3R33复治涂(+)(失败+复发)2HRZES6HRE2HRZES6H3R3E32H3R3Z3E3S36H3R3E34慢性传染性肺结核(复治经DOTS仍(+))根据药敏结果订个体方案表2主要抗结核药剂量与副反应药物每日用药间歇用药主要副反应50KG儿童(mg/kg)50KGH0.30.35-100.50.6肝毒性末梢神经炎S0.750.7520-300.750.75听力下降眩晕肾功能障碍过敏R0.450.610-200.60.6肝毒性胃肠反应过敏L0.60.6周1-2次同RZ1.51.530-402.02.0肝毒性胃肠反应痛风样关节炎E0.751.01.01.0-1.2视力下降视野缩小P8.08.0150-2501012肝毒性胃肠反应过敏1321TH0.751.0胃肠反应口感金属味上述两表中各英文字母代码的含义如下：H：异菸肼R：利福平Z：吡嗪酰胺E：乙胺丁醇S：链霉素P：对氨柳酸1321TH：丙硫异菸胺L：利福喷丁化疗方案有关问题的说明：(一)强化期与继续期每一方案都分为前2月的强化期与后4月的继续期强化期集中345种药且都包括杀灭菌作用最强的HRZ.目的是防止耐药提高疗效.快速杀灭细菌减少传染防止复发.一般用药2月.继续期因大量生长旺盛菌已杀灭故减为2-3种药物.主要用对BC菌群顽固菌有效的药物HR较长时间以巩固强化期的效果防止复发由于Z在急性期酸性环境作用好故都用在强化期.继续期的时间一般定为4个月或6个月(复治).研究证明对绝大多数坚持规律治疗到底的病人这一疗程已足够失败与复发都很少.(二)服药次数：一般为每天一次为减少督导工作量和降低费用(但不能降低疗效)可以全程间日或每周三次或仅继续期间歇用药.与既往一日三次服药比一日一次已属方便易于坚持的方法且效果较一日三次的更好研究证明一日一次服药日间高峰血药浓度较一日三次分服时更高.故杀菌效果更好.进一步研究已明确间日或一周三次用药疗效较每日用药不差但费用与督导工作量更少其原因在于结核菌一般72小时始繁殖一代而繁殖时易受药物作用关于每天服药时间既往多强调清晨空腹近来有报告认为晚睡前一次服效果更好为便于服药的督导管理服药在上午或下午的餐前2小时（即晨－午或午－晚的两餐间）也颇值得探讨（三）、不住院化疗为主：1956年WHO在印度马德拉斯的研究证明：认真化疗条件下住院与非住院化疗在疗效和家庭接触者受感染率上无差异还证明不住院组除化疗外休息营养对治疗结果无重要影响因此肺结核除严重并发症如咯血气胸呼衰继发肺感染肺心心衰或合并糖尿病以及少数难治性肺结核需要住院手术治疗者外均推行不住院化疗有人研究影响化疗的因素认为最重要的是规律用药彻底化疗其次是疾病严重程度而住院休息饮食居住护理心理气候均无关紧要因此在实施现代短程化疗中患者休息工作或学习只要能够规律用药有督导管理条件可以放宽尺度尽早复工复学痰菌阴转即可对周围一般不致传染实施短程化疗中一般不加用营养药过去传统地使用钙片鱼肝油丸、维生素Ｂ６无积极作用甚至使用维生素Ｂ６可抵销异菸肼的作用（四）、使用短程化疗中药物副反应：据我们调查上表所列化疗方案在使用过程出现轻重不等副反应者可达近３０％但绝大多数轻微经过对症处理或解释都能坚持治疗停药者仅１.４％大多在强化期发生继续期明显减少表现症状与表所列一致抗结核药所致肝脏副反应处理问题：抗结核药中Ｒ、Ｈ、Ｚ、ＴＢ１、ＴＨ、ＰＡＳ等易有肝功损伤Ｒ与Ｈ同用肝功能损伤增加现在一般主张一项轻度异常如ＧＰＴ增加小于正常值２倍可继续用药加强保肝二项如ＧＰＴ、ＢＩＬ轻度异常或一项重度异常则应停药积极保肝；肝功正常后调换药物或从小剂量渐增量试用化疗管理这里是指执行已定化疗方案过程中的技术与组织管理（督导）研究证明影响化疗效果的最重要因素是规则治疗彻底化疗；低于９０％的规则治疗只能取得４０％的痰菌阴转率近些年我国北京和两大结控项目以及国内外一些国家和地区认真实行ＤＯＴＳ模式的化疗管理保证了病人规则用药并坚持满疗程都取得了大于９０％的高治愈率；与我国未实施项目缺乏严格管理条件下平均治愈率仅５２％相比几乎高出一倍可见在不住院条件下实施ＤＯＴＳ模式的化疗管理对治愈病人控制传染源都是十分重要的目前对化疗管理公认的最佳模式是ＤＯＴＳ（直接观察下短程化疗）即病人每次服药都在卫生人员观察下服下全程９０－１２０次服药每次如此如有漏服及时追服补上具体做法有如下各点：１、首先要做好降教育工作向病人详细说明病情治疗方案药物反应坚持用药重要性结核病治疗期间的各项要求取得病人主动配合２、病人定期到县结防所（科）取药并复查；药品取回后交负责观察服药的卫生员保存３、商定病人用药地点、时间尽量方便病人；并准备方便的服药工具４、患者每日或隔日按时来服药或乡、村医将药送至病人所在地均看服到口发现漏服要及时追服（当日或２４小时内）５、服药后及时由卫生人员记录服药情况填入服药记录卡此卡乡、县督导医生也分别保存一份以便督导６、按复查计划表督促患者定期留痰、复查、取药；询问记录副反应报告或处理为保证ＤＯＴＳ实施下列措施也十分重要一是各县、乡应有负责ＤＯＴＳ督导检查的人员和制度并明确各自的职责县督导医对病人至少强化期继续期各家访一次还应督导乡村医生乡督导医应每半月一次看病人并村医二是建立县乡村医督导责任制应有全程督导管理率作为检查指标逐级督导时检查落实情况考评奖罚三是山区边远医务人员少交通不便区可以通过接受过培训的志愿督导员家庭督导员进行化疗督导但必须认真履行村医督导职责的各项任务县、乡、村督导人员加强指导四是对确有困难的地区和病人可以实行加强其他管理措施条件下的病人自服药病人可定期取药回家自服但先应加强对病人的降教育县级结防科加强与病人联系催及时复查取药及时追回加强县乡级督导频度对复治病例及延长强化期的病人应少实行自服药尽量做到ＤＯＴＳ二、对症治疗：（一）、中毒症状：重症结核如急性粟粒性肺结核结核性脑膜炎干酪性肺炎大量积液的结核性胸膜炎等心包炎在中毒症状较重如高烧或积液不能很快吸收时可以在联合应用抗结核药同时使用皮质激素常用为强的松每日用量为０.５mg/kg持续６－８周渐减量应用于中毒症状发热消失胸腔积液基本吸收脑脊淀接近正常时开始减量每周递减５mg至５mg后停用除减轻中毒症状外可促进积液吸收减少粘连及其后损害（二）、咯血：约５０％的肺结核可有轻重不等的咯血自痰中血丝血点以至成口咯血甚者达一次连续咯血５００ml-1000ml一般认为一次咯血或短时间２４小时内咯血量达５００ml者为大咯血咯血常引起患者紧张更常导致结核播散继发肺部感染阻塞性肺不涨或失血性休克以及窒息、死亡正确处理十分重要其原因可因炎症渗出病灶侵蚀血管纤维硬结灶牵拉血管内膜结核钙化或干酪灶脱落损伤血管合并结核性或非结核性支扩空洞壁血管瘤破裂近年发现空洞内曲菌球及抗结核药肝损害导致凝血障碍也常成咯血诱因轻微咳痰带血或仅些血（１００ml/日）一般应使用垂体后叶素止血方法为：5U加入５０％葡萄糖４０ml缓慢静推；或用１０u加入５％葡萄糖５００ml静脉滴注必要时一天内可重复２－３次有广泛收缩小动脉及子宫、肠道平滑肌作用因其收缩肺小动脉及冠脉肺血液与左心排血量均下降故对肺血管与支气管小动脉破裂出血均有较快的止血作用但高冠心孕妇忌用过快常有恶心、便意、心惊、面色苍白等不良反应其他止血措施尚有多种可按病情及条件选用：1、如多次出血血色素淅下降或有休克征象可酌情予少量输血；２、大出血不止可经纤支镜用肾上腺素海绵填塞或Fogarty导管气囊压迫止血或肾上腺素冷盐水灌洗或凝血酶局部喷涂；３、经支气管动脉造影确定出血灶后向病变血管注入可吸收的明胶海绵栓塞治疗；４、反复大咯血上述方法无效肺功能储备尚佳无禁忌症者明确出血部位者可考虑肺叶或肺段切除止血大咯血量大体质衰弱肺功能差咳嗽无力者应警惕大咯血窒息的发生如咯血突然停止发绀严重呼吸困难挣扎要考虑窒息发生应立即取头低脚高位、轻拍背部促血块排出眷挖出或吸出鼻咽喉口腔内血块吸Ｏ２必要时作气管插管或气管切开三、手术治疗：随化疗进展外科手术的肺结核逐渐减少下列指征可供参考：１、大于3cm结核球与肺癌鉴别困难者；２、慢性纤维空洞肺结核对侧病灶已硬结肺功能储备尚佳痰菌始终或间歇阳性者３、单侧毁损肺有支扩反复感染咯血者４、结核性脓胸和/或支气管胸膜瘘而同侧肺内有活动性结核灶可肺叶－胸膜切除[预防]任何传染性疾病的预防都可从控制传染源切断传播途径保护易感者三个环节进行肺结核病也不例外但肺结核化疗与化疗管理ＤＯＴＳ的显著效果转变了人们的观念ＷＨＯ提出控制结核病的两大战略为控制传染源和实施ＤＯＴＳ显然把肺结核预防的重点放在了控制传染源控制传染源就能在很大程度上控制结核病当今控制传染源的最有效的措施是推广近代短程化疗实行ＤＯＴＳ；在达到高治愈率条件下努力作到充分发现传染源以实现高发现率同时高治愈率双重目标我国近４－５年来实施的两大结核藏制项目取得了>９０％的高治愈率就是落实控制传染源战略的十分有效的措施可以认为这就是预结核病最有力的措施和我国控制结核病的基本道路关于卡介苗接种保护易感者现认为对于儿童可以增加对结核菌的免疫力能减轻感染减少发病减少重症减少死亡儿童粟粒结核及结脑明显减少其所导致的死亡也明显减少但ＢＣＧ不能防止再感染结核菌也不能防止成年时的发病儿童结核多为非传染性的故其虽降低了儿童结核的发病却不能减少传染源故对结核病流行的控制作用有限７岁、１２岁ＢＣＧ复种至今未能有充分证据表明其对成人结核发病和结核病流行控制的有效性因此１９９７年开始我国及世界上许多国家都不再作ＢＣＧ复种这也正是ＷＨＯ全球结核藏制策略中不再包括ＢＣＧ接种的基本依据传染性患者的痰液消毒用具消毒居室空气紫外线照谢消毒以及室内通风换气劝阻随地吐痰和教育病人咳嗽、喷嚏用手帕捂口鼻等切断传播途径的措施对减少结核病传播有一定意义但其意义远不如尽早发现和彻底治愈传染源重大及时有效的化疗可使痰中结核菌两周内减少９５％可以非常有效的防止传染国外如美国对结素阳转者普遍给予化学预防对减少发病有显著效果可达８０％但我国结核感染达人群１/3成人约６０％如普遍实行困难很大因此一般主张儿童结素强阳性或新阳转者或与传源接触密切的新生儿可使用化学预防、也有人对接触传染源机会较多的新到医院工作的护士结素阳转者使用化学预防一般方法是异菸肼０.３/d使用６－１２个月近有使用Ｈ＋Ｒ３个月或４个月的也有人正在探索长效制剂利福喷丁化学预防效果的

肺结核病[定义与概述][结核病的易感易发因素][病因与发病机理][病理][临床表现][实验室和其他检查][并发症][肺结核的并存病][诊断][鉴别诊断][治疗][预防][定义与概述]肺结核病是由结核分枝杆菌感染肺部引起的慢性传染病是各种结核中最常见者占90%一般是由于吸入传染源咳嗽、喷嚏、大声说话时喷出的含结核菌的飞沫而感染感染后不一定发病少数于抵抗力降低时发病病理特点是有结核结节干酪坏死易形成空...

肺结核病[定义与概述][结核病的易感易发因素][病因与发病机理][病理][临床表现][实验室和其他检查][并发症][肺结核的并存病][诊断][鉴别诊断][治疗][预防][定义与概述]肺结核病是由结核分枝杆菌感染肺部引起的慢性传染病是各种结核中最常见者占90%一般是由于吸入传染源咳嗽、喷嚏、大声说话时喷出的含结核菌的飞沫而感染感染后不一定发病少数于抵抗力降低时发病病理特点是有结核结节干酪坏死易形成空洞发病多为慢性经过但也有急性发病者常有咳嗽、咳痰、痰血或咯血等呼吸道症状及低热、盗汗、纳差、乏力等全身症状40年代我国结核病患病率城市达5％农村１％；死亡率为200/10万是各种疾病死亡的第一位90年代以来患病率降为0.53%死亡率降为19/10万顺位降为第6、7位防治成绩不小但受人口因素等影响患病总人数仍近600万与50年代初比无大变化；传染源仍有150万；死亡每年24万人是各种传染病死亡总数的2倍比发达国家疫情高出许多倍是世界上结核病人数最多的国家我国还存在结核病高耐药率问题HIV/AIDS开始流行人口增长、流动和向城镇集中化加强等可能加重结核病疫情因此卫生部已把结核病列为95规划重大疾藏制之列并将结核病升格为乙类传染病管理[结核病的易感易发因素]指对结核病感染、发病、患病的易感或促发因素了解这些因素有助于加深对结核病病因、发病和流行的理解对结核病的临床诊治和预防控制都有重要意义一.遗传因素：研究表明同卵双胞胎患结核病时其经过一致性比例远高于异卵双胞胎者证明遗传因素对结核病患者有肯定的影响二.年龄：我国三次流调结果显示20岁以下患病率随年龄快速增长以后为平缓增长至70岁达高峰再后又下降三.性别：20岁前患病率女性高于男性其后男性高于女性显示年龄性别都对结核病发病、患病有肯定的影响产后妇女易发结核尤其是血源性结核和结脑并易受产褥热症状混淆而延误诊断四.职业：某些职业与结核病密切相关如粉尘业矽肺多发而矽肺者易患结核病长期从事护理工作结素阴性者其患病率高于已阳性者10倍五.药物与结核埠皮质激素类、免疫抑制剂常造成隐性结核如：哮喘长期用激素者、脏器移植长期应用激素与免疫抑制剂者、恶性肿瘤行手术及化疗者即为此类近年这些情况更有增多糖尿病、肝肾疾病、胃大部切除术后、流感、麻疹、百日咳感染后都易发结核不恶性肿瘤影响淋巴细胞免疫者如淋巴瘤、白血病、爱滋病等均易患结核病80年代中期以来美国结核患病率回升其1/3归因于AIDS的流行六.营养不良、过度劳累使抵抗力下降也易患结核病七.流动人口、难民、移民：因生活不安定、营养差、疲劳、居住拥挤而易于感染、患病八.恶劣的社会环境因素：如贫穷、战乱、饥荒、自然灾害等[病因与发病机理]病因：结核分枝杆菌是结核病的元凶对人致病的结核分枝杆菌现一般认为有人型、牛型、非洲型显微镜下均为抗酸杆菌细长稍弯抗酸染色红色或淡红色有时见人字型Ｙ型分枝培养生长经生化试验可以鉴别菌型生长缓慢慢培至少４周Ｂactec快培可5-7天检出对外界抵抗力强阴湿处生存５个月以上曝晒２小时70%酒精２分钟煮沸１分钟可杀灭不同生长速度和环境的结核菌对抗结核药的敏感性不同Mitchison将结核菌按生长情况和对药物反应情况分为四个菌群：Ａ菌群代谢旺盛快繁殖菌如为空洞中菌数量大传染性强但易被抗结核药物杀灭B菌群为慢繁殖菌C菌群为间歇繁殖菌这类菌存在于酸性环境如急性炎症区或吞噬细胞内（ＰＨ值５左右）仅对少数药物如吡嗪酰胺敏感或在其间歇生长繁殖时对药物敏感这类菌由于不易被杀灭故也称为顽固菌是日后复发的根源也是抗结核化疗疗程不能进一步缩短的障碍Ｄ菌群为休眠菌对药物不敏感但数量少逐渐被吞噬细胞所消灭感染途径：主要是呼吸道传染源喷出的带菌飞沫被吸入肺部而感染少数可经消化道传染如含菌的痰、奶、食物感染咽或肠道肺结核主要是呼吸道方式传染的郭霍氏（Ｋoch）现象与人肺结核的发生发展：Ｋoch现象是指机体对初染与再感染结核菌出现不同反应的现象以豚鼠实验为例初次给豚鼠注射一定量的结核菌于皮下后最初几天无反应10-14天后出现局部红肿、溃疡、长期不愈合结核菌大量繁殖并到达局部淋巴结使局部淋巴结肿大并沿淋巴结及血液循环向全身播散豚鼠多数死亡这些现象表明豚鼠初染结核菌无免疫力4-6周后用同样剂量的结核菌对存活的豚鼠再次皮下注射反应显然不同于第一次注射后动物高热2-3天局部即红肿、溃疡并坏死但不久结痂愈合局部淋巴结不肿大无全身播散也不死亡这种立即反应很快愈合、淋巴结不肿大、不播散、不死亡的现象表示再次感染结核菌的豚鼠已有免疫力人的肺结核的发展与Koch氏现象非常相似人体肺部首次（常见于小儿）感染结核菌后在肺泡局部发生炎症炎症区域的吞噬细胞吞噬结核菌并带至肺门淋巴结致肺门淋巴结肿大并经淋巴血行播散全身（隐性菌血症）如此时免疫力过度低下可发展成原发性进行性结核病这就是临床上的原发性结核通常表现为原发综合征急性粟粒性肺结核（常伴有脑膜炎）可伴发早期胸膜炎、干酪肺炎在成人其儿童时期多已感染结核菌或已接种BCG机体已有相当的免疫力并有变态反应此时再感染－－外源性再感染或内源性复燃多数为原淋巴血行播散遗留病灶的细菌复发多在肺尖附近一般不引起局部淋巴结肿大也不易发生全身播散但再感染或复燃的病灶部位有剧烈组织反应病灶为渗出性易有干酪坏死、液化而形成空洞并因此发生支气管播散这就形成临床上的续发性肺结核最多见的就是浸润型肺结核伴随浸润型肺结核或在其前后也可见过敏性增高胸膜受累而出现成人的结核性胸膜炎或干酪性肺炎当机体免疫力较高小量结核菌分批经血行进入肺部可形成亚急性血行播散型肺结核也常见于成人浸润型包括干酪性肺炎及亚血播型等如未得及时治愈可时好时坏、恶化、纤维化交替形成慢性纤维空洞型肺结核[病理]：基本蹭：渗出性蹭增殖性蹭变质性蹭三类结核病理的特征性改变：结核结节与干酪性坏死前者由郎罕氏细胞、上皮样细胞围以多量淋巴细胞构成中心可有干酪坏死干酪性坏死大体观似干酪镜检为凝固的伊红色的无结构的坏死组织转归：恶化──渗出扩展干酪化溶解形成空洞支气管播散好转──吸收消散纤维硬结钙化[临床表现]：症状：呼吸道症状有咳嗽咳痰痰血或咯血可有胸痛胸闷或呼吸困难咳痰量不多有空洞时可较多有时痰中有干酪样物约1/3～1/2肺结核有痰血或咯血多少不一已稳定、痊愈者可因继发性支扩或钙化等导致咳血咳嗽咳痰痰血或咯血２周以上是筛选80%结核传染源的重要线索指征一般肺结核无呼吸困难大量胸水自发气胸或慢纤洞型肺结核及并发肺心呼衰心衰者常有呼吸困难全身症状常有低热盗汗纳差消瘦乏力女性月经不调等粟粒型及重症亚血播型肺结核病灶范围大的干酪肺炎和大片播散