血浆HDL是一类颗粒大小不均一的脂蛋白, 血浆HDL-C水平与冠心病的发生率呈显著的负相关,血浆HDL-C < 0.9mmo/L(35mg/dL)者的冠心病死亡率为血浆HDL-C > 1.42mmol/L(55mg/dl)者的4.1倍。
临床处理高脂血症主要着眼于降低血浆LDL-C。然而伴有血浆HDL-C水平低下的血脂代谢紊乱相当常见, 尤其是在过早发发生冠心病的人群中更是如此。高危人群的治疗目标是首先降低LDL-C浓度, 然后再采取其他措施升高HDL-C水平。对于少数单纯性低α-脂蛋白血症而无冠心病者, 尚无固定的治疗指南, 主要是改善生活方式、饮食治疗和戒烟等。而对于已患有冠心病者伴且血浆HDL-C水平低下者应考虑给予药物治疗。
目前认为认调脂药物升高血浆HDL-C水平的机理包括: (1)剌激体内Apo AI合成; (2) 增加血浆LPL活性, 加速富含甘油三酯的脂蛋白降解; (3)抑制HDL的分解。
临床上常用的药物有:
一、烟酸 烟酸对各种情况下的血浆HDL-C浓度均有升高作用, 诸如原发性低α-脂蛋白血症, 伴有血浆甘油三酯或/和胆固醇升高的低HDL-C水平状态均可得到明显改善。有文献报道, 每日服用烟酸1克即可使血浆HDL-C水平升高, 而要使血浆VLDL浓度降低则需要增加烟酸用量至3-6克/日。加用胆酸螯合剂可降低血浆LDL-C浓度。烟酸使血浆HDL-C水平升高的机理包括延缓HDL的分解和减少VLDL的合成。体内VLDL的合成减少后, 可使HDL颗粒中的胆固醇酯转移至VLDL颗粒上减少。
二、吉非贝齐(诺衡) 吉非贝齐通过增加血浆LPL活性及剌激Apo AI合成而使血浆HDL-C水平升高。赫尔辛基心脏研究资料显示, 每日服用吉非贝齐1.2克可使血浆HDL-C水平升高11%, 冠心病事件减少34%。进一步分析表明, 原血浆HDL-C水平越低者, 经治疗后HDL-C升高越明显。基础血浆HDL-C低于1.08mmol/L(41mg/dL)和甘油三酯>2.3mol/L(204mg/dL)或LDL-C/HDL-C>5.0的高危对象受益于吉非贝齐治疗最大, 其冠心病事件比相应的安慰对照组降低71%。另有一组临床研究显示, 吉非贝齐可使原发性孤立性低α-脂蛋白血症者的血浆HDL-C升高9.2%, 尤其是血浆甘油三酯>1.07mmol/L(95mg/dL)者, 其血浆HDL-C可升高14.6%。对于II型糖尿病患者, 采用吉非贝齐治疗可使其血浆HDL3-C水平升高16%, LpAI:AII升高21.6%。亦人观察到, 吉非贝齐治疗可使HDL2-C和HDL3-C水平均显著升高, 但停药4周后仅见HDL3-C水平仍然保持较高的水平。
三、HMG-CoA还原酶抑制 据研究该类药物升高血浆HDL-C的作用可能是通过降低CETP的活性所引起。多数文献报道, 单用HMG-CoA还原酶抑制剂仅能增加HDL-C6%左右。如加用烟酸后可使血浆HDL-C水平升高30%。
四、胆酸螯合剂 包括消胆胺和降胆宁。消胆胺能促进Apo AI合成因而剌激肠道新生HDL的生成。文献报道, 消胆胺或降胆宁在使高胆固醇血症患者血浆LDL-C水平降低的同时可使血浆HDL-C 5-8%。
另外：研究表明,运动 即使是轻微运动亦有升高血浆HDL-C水平的效应。每周运动1小时以上者比运动少于1小时者的血浆HDL-C浓度高0.15～0.21mmol/L(6～8mg/dL)。另有研究显示, 每周跑步9.6公里且坚持10月之久者的血浆HDL-C升高10%。还有人发现耐力运动员的血浆HDL-C、HDL2-C和Apo AI水平显著高于不爱好活动者, 这可能与运动员的血浆LPL活性相对较高而HTGL活性相对较低有关。新近研究还报道, 运动员血浆Apo AI和Apo AII的分解速率较对照组为低。但剧烈运动对绝经期前妇女的血浆HDL-C并无升高效应, 这是因为运动可造成雌激素水平降低, 因而抵消了运动的效应。
低脂饮食在降低血浆LDL-C水平的国时, 亦使血浆HDL-C水平下降; 而高脂饮食则可剌激肠道Apo AI的合成, 引起血浆HDL-C水平升高。尤其是饱和脂肪酸摄入增加在使血浆HDL-C水平升高的同时亦可引起血浆LDL-C水平升高。多不饱和脂肪酸(如油酸)并不降低血浆HDL-C水平, 却能使血浆LDL-C水平降低, 故有益于减少冠心病的危险性。高碳水化合物使血浆甘油三酯浓度升高, 与此同时由于ApoAI被转运到其他血浆脂蛋白, 而引起血浆HDL-C浓度下降。
适度饮酒可升高HDL-C、HDL3-C及Apo AI、Apo AII水平, 但这取决于正常的肝脏合成功能。长期饮酒损害肝脏功能,反可引起血浆Apo AI、ApoAII及HDL-C水平下降, 尤其是血浆LpAI浓度降低。而少量长期饮酒者因其血浆HDL-C和Apo AI水平相对较高, 所以患冠心病的危险性低于不饮酒者。
