肝脏是人体最重要的实质性器官之一，为机体三大生理代谢(糖、脂肪、 蛋白质代谢）和若干药物生物转化及解毒的器官，除给机体提供营养且在禁食期间供给能量 外，大多麻醉药物作用的消除均依赖肝脏的清除功能;肝脏其血运供应极为丰富，而肝组织 质软脆弱，故肝脏手术出血多且较严重，尤其肝脏巨大肿瘤切除或肝破裂急诊手术患者失血更 多;肝脏手术主要为肝肿瘤，该手术患者的麻醉应以病理生理特点与手术操作要求为重点。 此外，肝功能障碍患者围术期并发症发生率也很高;针对肝脏手术患者的麻醉特点,麻醉医 师应熟悉肝脏功能、肝脏疾病、手术创伤与麻醉之间的相互作用关系。肝脏大部分位于上腹部的右肋弓深面，手术操作需要良好的肌肉松弛才 能使肝门及大部分肝脏显露充分，故该手术一般大都采取全身麻醉。1.术前准备肝脏手术患者并非都伴有肝功能异常，故麻醉药物选择与术中管理需从 实际出发，肝功能良好患者麻醉用药一般无限制,若存在肝功能损害者，则应考虑改善肝功能， 避免应用干扰肝脏功能的药物;肝功能不良患者应完善术前准备，积极予以保肝治疗，包括 给予高蛋白质、高糖与低脂饮食，并加强营养，纠正贫血与低蛋白血症以及电解质紊乱等，存在 凝血功能障碍者应予术前1 ~2周补充维生素K,根据情况也可输注新鲜冰冻血浆，以补充凝 血因子;伴有血浆白蛋白明显下降者应补充白蛋白，纠正低蛋白血症，因血浆白蛋白减少可 使体内游离的麻醉药物作用时间明显延长，尤其是反复多次给药或持续输注给药。2.麻醉选择肝脏手术临床一般多选择全凭静脉全身麻醉或静-吸复合全麻，肝功能 受损严重者可采取全身麻醉联合硬脊膜外隙脊神经干阻滞，以减少全麻用药剂量;由于绝大 多数麻醉药物的消除均依赖肝脏的代谢与清除功能，为尽量保护肝功能免受麻醉药物的损害， 既要实施麻醉安全与顺利，又要创造良好的手术操作条件,故需根据肝功能受损轻重情况而选 择麻醉方法与用药，如肝功能受损明显者，全麻诱导与维持期既要降低麻醉药的用量，又要充 分供氧和防止显著的低血压。3.麻醉诱导绝大多数肝病患者其心血管功能良好，基本无肺动脉高压，故全麻诱导用 药范围显著较宽，原则上以静脉麻醉药诱导为主，如丙泊酚、咪达唑仑、硫喷妥钠等，以及阿片 类药物与各种短中效非去极化肌松药均可用于全麻诱导。4.麻醉维持肝功能不良患者全麻维持一般以吸人性全麻药为主，静脉全麻药丙泊酚 为辅，因其他静脉麻醉药毕竟大都在肝脏代谢，而除氟烷外其他现今所用的吸人性全麻药都可 用于肝脏疾病手术患者，尤其七氟烷优于其他氟类吸入麻醉剂，七氟烷增加浓度虽可使心输出 量有所减少和动脉压下降，但对肝血流几乎无影响，适量持续吸入更适宜于肝脏手术患者的麻 醉维持;阿片类药（如瑞芬太尼、芬太尼、舒芬太尼）与非去极化类肌肉松弛剂则适合麻醉维 持中的镇痛与创造良好的肌肉松弛条件，而阿曲库铵或顺式阿曲库铵的代谢不经肝、肾途径 (其消除以Hofmann降解为主），应是首选，特别是顺式阿曲库铵基本无组胺释放作用,故更为 适合。此外，瑞芬太尼与丙泊酚搭配，或瑞芬太尼与七氟烷复合用于全麻维持，则有利于肝功 能不良患者全麻术毕的早期苏醒。5.麻醉管理严重肝脏疾病其白蛋白合成显著减少，能与药物结合的白蛋白明显不 足，麻醉术中可导致药物的活性效应增加，从而术毕易引起患者苏醒显著延迟，因此麻醉维持 期的全麻药用量应适当减少;肝脏肿瘤及肝血管瘤患者的手术一般为部分或大部肝叶切除, 由于肝脏质软脆弱，故肝组织切除渗、出血多，尤其右半肝切除术，术中务必注意血容量的变化，必要时实施有创动脉压和中心静脉压监测，术中除维持麻醉平稳外,还需保障血流动力学 的稳定;估计该手术可能出现大量失血问题，应术前确保足够可备用的浓缩红细胞,以及凝 血因子、血小板、冰冻新鲜血浆，甚至采取术前预存式自体输血或术中采用血细胞回输技术。 此外，患者人室后至切皮开腹这段时间（即肝门阻断前）应输注一定容量的晶体和胶体溶液， 以便使体内禁饮食后已浓缩的血液充分稀释，这有利于肝组织切除期间大量失血而有形成分 (红细胞等）不易过多的丢失，如肝门阻断前输注胶体液500 ~ 1000ml,可使机体血容量预充， 以保护血液和预防肝门阻断后血压严重下降;肝脏手术的麻醉无论采取全身麻醉，还是选择 全麻联合硬脊膜外隙脊神经干阻滞，均应尽量保障机体血流动力学的平稳;⑤现今临床上肝脏 手术大多采用气管插管全身麻醉，其吸人性全麻药除氟烷外，目前临床上所使用的氧化亚氮、 异氟烷、地氟烷对肝脏毒性均较低，尤其七氟烷对肝功能一般无明显影响，故应是肝脏疾病手 术全麻维持药的首选;⑥对术前已存在明显肝功能损害的患者，若血浆蛋白含量低或白蛋白与 球蛋白比例明显倒置者，麻醉术后有可能加重肝功能障碍,严重者还可导致急性肝功能衰竭或 肝-肾综合征，因此术前应对各种麻醉药与麻醉方法进行权衡，尽量选用经肝内代谢少的麻醉 药物和对肝血流影响小的麻醉方法;⑦肝脏巨大肿瘤切除或肝破裂急诊手术患者其术中失血 较多,甚至大量失血，为降低术中出血，往往实施全肝或部分肝门阻断，肝门阻断后则会导致机 体有效血容量突然减少，甚至引起低血压，通常在阻断前需及时补充液体，降低肝门阻断所造 成的干扰，必要时应用升压药物。而肝门阻断开放后，有可能使过多的液体回流至心脏，致使 心脏前负荷过重，此时应根据情况决定是否应用利尿药;⑧有文献报道,采取控制性或人为降 低中心静脉压技术用于肝切除术可明显减少术中出血，即麻醉术中控制液体输入量与应用适 量扩血管药物，以便将中心静脉压（CVP)调控低于5cinH20以下,从而使肝窦内和肝静脉的压 力降低，同时也缩小该静脉血管半径，以达到术中肝实质横断时减少出血，甚至选择硬脊膜外 隙脊神经干阻滞复合全身麻醉以辅助降低CVP。但需要说明的是，应用该技术若术中突发大 出血，由于此时机体处于明显低血容量，一旦需要紧急输血与补液，则显得颇为被动和棘手，甚 至造成机体重要器官严重低灌注而威胁生命。有些肝硬化患者术前肝功能可无特殊改变，但在麻醉与手术应激下，潜 在的肝功能不全则显现出来，其表现之一则是代谢性酸中毒;短效巴比妥、吗啡等药物主要 在肝脏代谢，肝功能受损患者则应减量或尽量避免使用;一般认为，通常临床剂量的咪达唑 仑、地西泮、哌替啶作为麻醉用药比较安全，但伴有肝性脑病患者上述药物应慎用或禁用;如 选择全身麻醉联合硬脊膜外隙脊神经干阻滞,若术中收缩压维持多90〜lOOmniHg,则不会显著 影响肝血流。但循环功能差，如门静脉高压食管下段静脉曲张伴有出血性休克患者，应禁用硬 脊膜外隙脊神经干阻滞;⑤肝硬化或肝功能受损严重者应用非去极化肌松药维库溴铵、罗库溴 铵等其消除缓慢、时效延长，反复多次给药或长时间持续输注更为显著，故应选择阿曲库铵或 顺式阿曲库铵，即使肝脏终末期患者也可使用;⑥若术中需阻断门静脉和肝动脉血流，常温下 阻断时间不宜超过20分钟，必要时可提醒手术医师。此外，肝门阻断前预防性应用地塞米松， 可减轻肝缺血再灌注损伤。当开放肝门阻断时，应逐渐缓慢松开阻断钳，以防止突然开放致使 过量的血液回流而增加心脏负担，甚至引发心力衰竭;⑦若同时伴有急性酒精中毒患者，术中 所需麻醉深度应较浅，因酒精与麻醉药之间存在着协同抑制作用;⑧嗜好饮酒的肝病手术患 者，其麻醉术后有可能出现严重戒酒综合征，即震颤性谵妄以及发抖或幻觉，麻醉术后应予以 注意;⑨该患者如存在严重代谢性酸中毒时，机体Hofmann(霍夫曼效应）降解速度下降，阿曲 库铵或顺式阿曲库铵的消除半衰期则延长，应需注意。另外，在胆汁淤积和梗阻性黄疸时，许多肌松剂的药代动力学发生改变,其作用时间均延长;⑩肝功能不全患者可因交感神经兴奋表 现为出汗、高热、心动过速及高血压等，甚至癫痫大发作或出现震颤性谵妄等，则需要给予积极 处理，其治疗手段可静脉注射苯二氮萆类药物，而P受体阻滞剂则用来控制心动过速。还需 要提醒的是，术中还需关注气栓的诊断和治疗处理，因肝脏手术可通过肝静脉进入空气。
