外科治疗选择以及手术适应证和方法是怎样的？

脑出血患者应根据出血部位、血肿量，是否继发脑室出血、 脑积水、 脑疝和意识障碍，进行综合评估，按个体化原则恰当地选择内外科治疗。( 1 ) 脑出血内外科治疗原则选择。 出血部位： 脑叶、壳核和小脑出血可考虑手术，丘脑、 脑干出血可考虑内科治疗。出血量： 脑叶和壳核出血<30m l可内科治疗， 30 ~50m l以上可手术治疗，小脑出血 > 10m l宜手术治疗。 出现脑疝或脑疝前期征象...

脑出血患者应根据出血部位、血肿量，是否继发脑室出血、 脑积水、 脑疝和意识障碍，进行综合评估，按个体化原则恰当地选择内外科治疗。( 1 ) 脑出血内外科治疗原则选择。 出血部位： 脑叶、壳核和小脑出血可考虑手术，丘脑、 脑干出血可考虑内科治疗。出血量： 脑叶和壳核出血<30m l可内科治疗， 30 ~50m l以上可手术治疗，小脑出血 > 10m l宜手术治疗。 出现脑疝或脑疝前期征象是手术指征。意识状态：意识始终清醒者无需手术，发病后意识障碍从轻变重，或来诊时昏迷者为手术适应证。 血 压 >220/120rmnHg, 眼底大片出血，病前有严重心、肺 、肝 、 肾合并症不宜手术。老年人多灶性脑出血一般可采取内科治疗。( 2 ) 根据出血部位选择手术适应证。壳核出血：血肿量<15ml, 意识清醒， 内科治疗预后良好，不必手术。血肿量15 ~30ml, 意识清楚或轻度模糊或嗜睡， 内科治疗预后大多良好但功能恢复可能不良，可参考其他条件决定是否手术。血肿量> 30ml, 意识为嗜睡、昏睡或浅昏迷，适宜手术，如昏迷伴脑疝体征， 应视脑疝症状出现时间长短、 脑干症状是否可逆决定，如可观察一次大剂量脱水剂治疗前后脑干听觉诱发电位变化，并参考瞳孔、去脑强直、昏迷程度的变化，如有所改善，可以手术，否则内外科治疗预后均不良。 丘脑出血：血肿量<5 ~ 10m l可内科治疗；血肿量10 ~ 13m l仍可内科治疗，若症状无好转或继续恶化可考虑外科治疗；血肿量> 13m l为外科治疗适应证，但手术治疗病死率和致残率较高。脑叶出血：血肿量< 10m l可不考虑手术治疗。血肿量>30 ~40ml，宜手术治疗；出血原因不明或可疑血管畸形，血肿量<30m l也应手术探查。7 0 岁以上高龄尤其多灶出血者多为淀粉样脑血管病引起，手术不易止血且术后复发率高，手术应极慎重。 脑桥出血：小量出血内科治疗预后较好。大量出血因风险颇大不宜手术，但大血肿可采用定位锥颅碎吸术，若穿破脑室可同时行脑室引流术。( 3 ) 手 术 方 法 包 括 4 种 ： 开颅血肿清除术：直视下清除血肿并止血， 还可行大骨片减压、血肿腔引流，用于出血量大、占位征象严重且有脑疝形成者。优点是可充分减压，避免或缓解脑疝，但需全身麻醉，手术创伤较大。 钻孔扩大骨窗血肿清除术：具有开颅法的一些优点，但局麻创伤较小。立体定向或CT下引流：定位准确，手术创伤较小，可用于各部位出血，尤其丘脑、脑干等深部出血，因不能止血，出血早期应慎用。手术根据CT立体定向，以血肿中心为靶点， 将穿刺针或吸引管准确置于血肿中心。抽吸用力不宜过大，首次抽吸以吸除血肿量60%~70%为妥，以免血肿吸出后局部压力骤然下降，动脉压很高导致再出血。出血数小时后，液态出血仅占血肿量的1 / 5 , 其余均已形成胶冻状凝块， 单纯抽吸不易解决，可用碎吸先将血肿破碎再行吸除；或向血肿注入少量尿激酶 ，待次日再行抽吸；亦可根据抽出血量，注人少于抽吸量的生理盐水冲洗再抽出。出血量大、 术后效果不显著时应考虑钻孔扩大骨窗血肿清除术。小脑出血量较多时应慎用。常见并发症是再出血和血肿腔内积气。 术后再次出血特别是穿刺道出血可导致严重后果，可局部应用凝血酶或用钬激光止血。 脑室引流：用于原发性脑室出血， 继发性脑室出血也可应用，宜结合其他手术。