脑出血的内外科治疗选择以及手术适应证和方法有哪些？

脑出血患者应根据出血部位、血肿量，是否继发脑室出血、脑积水、脑疝和意识障碍，进行综合评估，按个体化原则恰当地选择内外科治疗。(1) 脑出血内外科治疗原则选择：1) 出血部位:脑叶、壳核和小脑出血可考虑手术，丘脑、脑干出血可考 虑内科治疗。2) 出血量:脑叶和壳核出血<30 ml可内科治疗，30 ~50 ml以上可手 术治疗，小脑出血>10 ml宜手术治疗。3) 出现脑疝或脑疝前期征象是...

脑出血患者应根据出血部位、血肿量，是否继发脑室出血、脑积水、脑疝和意识障碍，进行综合评估，按个体化原则恰当地选择内外科治疗。(1) 脑出血内外科治疗原则选择：1) 出血部位:脑叶、壳核和小脑出血可考虑手术，丘脑、脑干出血可考 虑内科治疗。2) 出血量:脑叶和壳核出血<30 ml可内科治疗，30 ~50 ml以上可手 术治疗，小脑出血>10 ml宜手术治疗。3) 出现脑疝或脑疝前期征象是手术指征。4) 意识状态:意识始终清醒者无需手术，发病后意识障碍从轻变重，或 来诊时昏迷者为手术适应证。5) 血压>220/120 mmHg，眼底大片出血，病前有严重心、肺、肝肾合并 症不宜手术。6) 老年人多灶性脑出血一般可采取内科治疗。(2) 根据出血部位选择手术适应证：1) 壳核出血:血肿量< 15 ml，意识清醒，内科治疗预后良好，不必手术。 血肿量15~30 ml,意识清楚或轻度模糊或嗜睡，内科治疗预后大多良好，但 功能恢复可能不良，可参考其他条件决定是否手术。血肿量>30 ml,意识 为嗜睡、昏迷或浅昏迷，适宜手术。如昏迷伴脑疝体征，应视脑疝症状出现时间长短、脑干症状是否可逆决定。如可观察一次大剂量脱水剂治疗前后 脑干听觉诱发电位变化，并参考瞳孔、昏迷程度的变化，如有所改善，可以手 术，否则内科治疗预后不良。2) 丘脑出血:血肿量< 5 ~ 10 ml，可不考虑手术治疗;血肿量10 ~ 13 ml 仍可内科治疗，若症状无好转或继续恶化可考虑外科治疗;血肿量>13 ml 为外科治疗适应证，但手术治疗病死率和致残率较高。3) 脑叶出血:血肿量< 10 ml可不考虑手术治疗。血肿量>30〜40 ml， 宜手术治疗;出血原因不明或可疑血管畸形，血肿量<30 ml也应手术探查。 70岁以上高龄尤其多灶出血者为淀粉样脑血管病引起，手术不易止血且术 后复发率高，手术应慎重。4) 脑桥出血：小量出血内科治疗预后较好。大量出血因风险颇大不宜 手术，但大血肿可采用定位锥颅碎吸术，若穿破脑室可同时行脑室引流术。(3) 手术方法：1) 开颅血肿清除术:直视下清除血肿并止血，还可行大骨片减压、血肿 腔引流，用于出血量大，占位征象严重且有脑疝形成者。优点是可充分减压，避免或缓解脑疝，但需全身麻醉，手术创伤较大。2) 钻孔扩大骨窗血肿清除术:具有开颅法的一些优点，但局麻创伤较小。3) 立体定向或CT下引流:定位准确，手术创伤较小，可用于各部位出 血，尤其丘脑、脑干等深部出血，因不能止血，出血早期应慎重。4) 脑室引流:用于原发性脑室出血，继发性脑室出血也可应用，宜结合 其他手术。