2007年，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组织制定的”曼性 稳性心绞痛诊断与治疗指南中提出的药物治疗如下。慢性稳定性心绞痛药物治疗的主要目的是预防心肌梗死和猝死，改善生存；减轻症状和缺血发作，改善生活质量。在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。此外，应 积极处理危险因素。(1)改善预后的药物1) 阿司匹林：通过抑制环氧化酶和血栓素（TXA2)的合成达到抗血小板聚集的作用，所有患者只要没有禁忌证都应该服用。随机对照研究证实了慢性稳定性心绞痛患者服用阿司 匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险。阿司匹林的最佳剂量范围为75〜 150mg/d。其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可 改用氯吡格雷作为替代治疗。2) 氯吡格雷：通过选择性、不可逆地抑制血小板ADP受体而阻断ADP依赖激活的GPⅡb/Ⅲa复合物，有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集。主要用于支架植人以后及有阿司匹林禁忌证的患者。该药起效快，顿服300mg后2小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75mg/d，1次口服。3) β受体阻滞剂：最近公布的多种β受体阻滞剂对死亡率影响的荟萃分析显示，心肌 梗死后患者长期接受β受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率24%。具有内在拟交 感活性的β受体阻滞剂心脏保护作用较差。要指出的是，目前被广泛使用的β受体阻滞剂 阿替洛尔，尚无明确证据表明能影响患者的死亡率。推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。β受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率不低于50次/分为宜。4) 调脂治疗：从TC＜4.68mmol/L(180mg/dl)开始，TC水平与发生冠心病事件呈连 续的分级关系，最重要的危险因素是LDL-C。多个随机双盲的一级或二级预防临床试验表 明，他汀类药物能有效降低TC和LDL-C，并因此降低心血管事件。他汀类药物治疗还有延 缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等有益作用。冠心病患者LDL-C的目标值应＜2.60mmol/L (100mg/dl)，对于极高危患者（确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征），治疗目标为LDL-C＜2.07mmol/L (80mg/dl)也是合理的。选择这一治疗目标还可扩展到基线LDL-C＜2.60mmol/L (100mg/dl)的极高危患者。为达到更好的降脂效果，在他汀类治疗基础上，可加用胆固醇吸收抑制剂依扎麦布（ezetimibe) 10mg/d。高三酰甘油血症或低高密度脂蛋 白血症的髙危患者可考虑联合服用降低LDL-C药物和一种贝特类药物（非诺贝特）或烟酸。 高危或中度高危者接受降LDL-C药物治疗时，治疗的强度应足以使LDL-C水平至少降低 30% ~40%。在应用他汀类药物时，应严密监测氨基转移酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。采用强化降脂治疗时，更应注意监测药物的安全性。5) 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI): HOPE研究结果显示，雷米普利能使无心力衰竭的高危血管疾病患者的主要终点事件（心血管死亡、心肌梗死和脑卒中）相对危险性降 低22%。EUROPA研究结果显示，培哚普利能使无心力衰竭的稳定性心绞痛患者的主要终 点事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死及成功复苏的心跳骤停的联合发生率）的相对危险性降低20%。PEACE研究结果则显示，群多普利组患者主要终点事件（心脏死亡、非致死性心肌梗死和冠状动脉血运重建）的相对危险比安慰剂组仅降低4%，差异无统计学意 义。PEACE试验中，安慰剂组的年事件发生率低于HOPE和EUR0PA，接受的基础治疗也 更为充分。在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小。6) 改善预后的药物治疗建议: I类：无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（证据水平A)。所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C的目标值＜2.60mmol/L (100mg/dl)(证据水平A)。所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左心室功能不全的患者，使用ACEI(证据水平A)。心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用β受体阻滞剂（证据水平A)。Ⅱa类：有明确冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI(证据水平B)。对于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林过敏者，使用氯吡格雷作为替代治疗（证据水平B)。有明确冠状动脉疾病的极高危患者（年心血管死亡率>2%)接受强化他汀类药物治 疗，LDL-C的目标值＜2. 07mmol/L ( 80mg/dl)(证据水平A )。Ⅱb类：糖尿病或代谢综合征合并低HDL-C和高三酰甘油血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗（证据水平B)。(2)减轻症状、改善缺血的药物减轻症状及改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死 亡的药物联合使用，其中有一些药物，如β受体阻滞剂，同时兼有两方面的作用。目前减轻症状及改善缺血的主要药物包括三类：β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙离子通道阻 滞剂。1) β受体阻滞剂：β受体阻滞剂能抑制心脏P肾上腺素能受体，从而减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌耗氧量，可以减少心绞痛发作和增加运动耐量。用药后 要求静息心率降至55 ~60次/分，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/分。只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。β受体阻滞剂能降低心肌梗死后稳定性心绞痛患者死亡和再梗死的风险。目前可用于治疗心绞痛的β受体阻 滞剂有很多种，当给予足够剂量时，均能有效预防心绞痛发作。更倾向于使用选择性卜受体阻滞剂，如美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔。同时具有ot和β受体阻滞的药物，在慢性 稳定性心绞痛的治疗中也有效。在有严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者，禁用β受体阻滞剂。外周血管疾病及严重抑郁症是应用β受体阻滞剂的相 对禁忌证。慢性肺心病的患者可小心使用高度选择性β1受体阻滞剂。没有固定狭窄的冠状 动脉痉挛造成的缺血，如变异型心绞痛，不宜使用β受体阻滞剂，这时钙离子通道阻滞剂 是首选药物。推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。β受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始。常用药物剂量见表3-3。2) 硝酸酯类：硝酸酯类药为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌 注，从而改善心绞痛症状。硝酸酯类药会反射性增加交感神经张力使心率加快。因此常联合负性心率药物如β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂治疗慢性稳定性心绞痛。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可在运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯制剂用于减低心绞痛发作的频率和程度，并可能 增加运动耐量。长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗，而适宜用于慢性长期治疗。每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。如劳力型心绞痛患者日 间服药，夜间停药，皮肤敷贴片白天敷贴，晚上除去。硝酸酯类药物的不良反应包括头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压，以上不良反应以给予短效硝酸甘油更明显。第1次含用硝酸甘油时，应注意可能发生体位性低血压。使 用治疗勃起功能障碍药物西地那非者24小时内不能应用硝酸甘油等硝酸酯制剂，以避免引 起低血压，甚至危及生命。对由严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜用硝酸酯制剂，因为硝酸酯制剂降低心脏前负荷和减少左心室容积能进一步增加左心室流 出道梗阻程度，而严重主动脉瓣狭窄患者应用硝酸酯制剂也因前负荷的降低进一步减少心搏出量，有造成晕厥的危险。3) 钙离子通道阻滞剂：早期小规模临床研究，如IMAGE、APSIS、TIBBS和TIBET等比较了 β受体阻滞剂与钙离子通道阻滞剂在缓解心绞痛或增加运动耐量方面的疗效，但结 果缺乏一致性。比较两者疗效的荟萃分析显示，在缓解心绞痛症状方面β受体阻滞剂比钙离子通道阻滞剂更有效；而在改善运动耐量和改善心肌缺血方面β受体阻滞剂和钙离子通 道阻滞剂相当。二氢吡啶类和非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂同样有效，非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂的负性肌力效应较强。钙离子通道阻滞剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异型心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙离子通道阻滞剂是一线药物。地尔硫萆和维拉帕 米能减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者，这两种药不应用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。长效钙离子通道阻滞剂能减少心绞痛的发作。ACTION试验结果显示，硝苯地平控释片 没有显著降低一级疗效终点（全因死亡、急性心肌梗死、顽固性心绞痛、新发心力衰竭、 致残性脑卒中及外周血管成形术的联合终点）的相对危险，但就一级疗效终点中的多个单项终点而言，硝苯地平控释片组降低达到统计学意义或有降低趋势。值得注意的是，亚组分 析显示，占52%的合并高血压的冠心病患者中，一级终点相对危险下降13%。CAMELOT试 验结果显示，氨氯地平组主要终点事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死、冠状血管重建、由于心绞痛而入院治疗、慢性心力衰竭入院、致死或非致死性卒中及新诊断的周围血管疾 病）与安慰剂组比较相对危险降低达31%,差异有统计学意义。长期应用长效钙离子通道阻滞剂的安全性在ACTION以及大规模降压试验ALLHAT及ASCOT中都得到了证实。外周水肿、便秘、心悸、面部潮红是所有钙离子通道阻滞剂常见的副作用，低血压也时有发生，其他不良反应还包括头痛、头晕、虚弱无力等。当稳定性心绞痛合并心力衰竭必须应用长效钙离子通道阻滞剂时，可选择氨氯地平或非洛地平。β受体阻滞剂和长效钙离子通道阻滞剂联合用药比单用一种药物更有效。此外，两药联用时，β受体阻滞剂还可减轻二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂引起的反射性心动过速不良反 应。非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂地尔硫罩或维拉帕米可作为对β受体阻滞剂有禁忌的患者的替代治疗。但非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂和β受体阻滞剂的联合用药能使传导 阻滞和心肌收缩力的减弱更明显，要特别警惕。老年人、已有心动过缓或左心室功能不良的患者应避免合用。4) 其他治疗药物：代谢性药物：曲美他嗪（trimetazidine)通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，能改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。常用剂量为60mg/d，分3次口服。尼可地尔：尼可地尔（nicorandil)是一种钾离子通道开放剂，与硝酸酯类制剂具有相似药理特性，对稳定性心绞痛治疗可能有效。常用剂量为6mg/d，分3次口服。5) 减轻症状、改善缺血的药物治疗建议：I类：使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作（证据水平B)。使用β受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24小时抗 心肌缺血。当不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用钙离子通道阻滞剂（证据水平A)、长效硝酸酯类（证据水平C)或尼可地尔（证据水平C) 作为减轻症状的治疗药物。当β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联合使用长效二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂或长效硝酸酯（证据水平B)。合并高血压的冠心病患者可应用长效钙离子通道阻滞剂作为初始治疗药物（证据水平B)。Ⅱa类：当使用长效钙离子通道阻滞剂单一治疗或联合β受体阻滞剂治疗效果不理想时，将长效钙离子通道阻滞剂换用或加用长效硝酸酯类或尼可地尔，使用硝酸酯类，应注意避免#药 性产生（证据水平C)。Ⅱb类：可以使用代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗 (证据水平B)。
