侵袭性肺曲霉病治疗：
对于免疫缺陷的患者，IPA往往是致命的。当临床怀疑IPA时应及时开始经验性抗真菌 治疗，治疗效果取决于能否早期诊断、播散程度、抗真菌治疗力度和宿主免疫状态。多烯类、三 唑类、棘球白素类为公认的抗曲霉菌药物。传统的治疗为两性霉素B(或脂质体），但目前通常 选用伊曲康唑，危重患者亦可选用伏立康唑和卡泊芬净，必要时联合两种抗真菌药物。在患者 中性粒细胞恢复的过程中肺内病变暂时性增多时，不应该被误认为抗真菌治疗的失败。抗真 菌疗程应持续到临床和影像学改变消失，培养转阴，潜在的疾病得到控制。
(1)两性霉素B(AmphotericinB，AB):多烯类抗真菌药，IPA的治疗首选两性霉素B，尤 其对威胁生命的严重感染尽可能给予最大的耐受剂量每天1〜1. 5 mg/kg。如患者不能耐受， 首次宜从小剂量开始，每天0.1 mg/kg溶于5%葡萄糖溶液中缓慢避光静滴，逐日增加5〜 10 mg，至最大耐受剂量后维持治疗。目前对疗程、总剂量还没有统一的意见，可根据患者病 情的程度、对治疗的反应、基础疾病或免疫状态个体化给予。滴液中加适量肝素有助于防止血 栓性静脉炎。主要不良反应为畏寒、发热、心慌、腰痛及肝肾功能损害等。但用药过程中出现 中度肾功能损害并非停药的指征。
(2)两性霉素B脂质复合体(安浮特克）：它是双层脂质体、内含两性霉素B的一种新制剂，可降低与机体中胆固醇的结合而增强对麦角固醇的结合，从而发挥两性霉素B的最强杀 菌效能。两性霉素B脂质体较两性霉素B对机体的毒性降低98. 6%，包括静滴过程中的即刻 反应和肝肾毒性等方面。其肾毒性较小，主要适合已有肾功能损害或用两性霉素B后出现肾 毒性的患者，根据要求可按每天3. 0〜4. 0 mg/kg的剂量使用。若无改善或真菌感染恶化，剂 量可增至每天5 mg/kg。输注时间不少于2小时。不良反应有肝功能损害、肾功能损害、水肿、眩晕、贫血、凝血障碍、皮疹、血尿等。
(3)伊曲康唑(Itraconazole):三唑类抗真菌剂，采用(3-环糊精技术的口服液比胶囊剂的生 物利用度大幅提高.蛋白结合率为99%，血浆半衰期为20〜30小时，在肺、肝脏、肾脏、肌肉及 骨骼等组织中的浓度则比血药浓度高2〜3倍，脑脊液中含量很低。经肝P45。酶代谢，代谢产 物经胆汁和尿液排泄，其中羟基伊曲康唑具有与伊曲康唑同等的抗真菌活性。IPA确诊、临床 诊断和拟诊患者的治疗:第1〜2天:200 mg,静滴，每天2次;第3〜14天:200 mg,静滴，每天 1次，输注时间不得少于1小吋;之后序贯使用口服液，200 mg，每天2次，直至症状改善及影 像学上病灶基本吸收。IPA的预防治疗：口服液每天5 mg/kg，疗程一般为2〜4周。长期治疗时应注意对肝功能的监护，应避免与其他肝毒性药物合用。其毒性包括低钾血 症、水肿、恶心、腹痛、肝功异常等，并且与其他药物的相互作用较多。
(4)伏立康哇(Voriconazole，威凡）：三唾类抗真菌剂，抑制真菌中由细胞色素P45u介导的 14a-甾醇去甲甚化，从而抑制麦角街醇的生物合成，具有广谱抗真菌作用，对曲霉属，包括黄曲 霉、烟曲霉、土曲霉、黑曲霉等均有疗效。静脉滴注前先溶解成10 mg/ml，再稀释至2〜5 mg/ ml，静脉滴注速度最快不超过每小时3 mg/kg，稀释后每瓶滴注时间需1〜2小时以上。两种 给药方法:①静脉滴注和口服给药的互换用法:首次给药时第一天应给予首次负荷剂量，以使 其血药浓度在给药第一天即接近于稳态浓度。由于口服片剂的生物利用度很高（96 % )，所以 在有临床指征时静脉滴注和口服两种给药途径可以互换。静脉滴注:负荷剂量(第1个24小 时)每12小时给药1次，每次6 mg/kg。维持剂量(开始用药24小时后）每天给药2次，每次 4 mg/kg。口服:患者体重超过40 kg:负荷剂量(第1个24小时）每12小时给药1次，每次 400 mg.维持剂量(开始用药24小时后)每天给药2次，每次200 mg。患者体重少于40 kg:负 荷剂量(第1个24小时)每12小时给药1次，每次200 mg，维持剂量(开始用药24小时后）每 天给药2次，每次100 mg。②序贯疗法：口服给药无需给予负荷剂量，因为此前静脉滴注给药 已经使伏立康唑血药浓度达稳态。推荐负荷剂量:每12小时静脉注射1次，每次6 mg/kg(适 用于第1个24小时）。推荐维持剂量:静脉滴注，4 mg/kg，每12小时给药1次200 mg。口 服:体重超过40 kg者，每12小时1次，每次200 mg;体重少于40 kg的成年患者，每12小时1 次，每次100 mg。疗程视患者用药后的临床和微生物学反应而定。静脉用药的疗程不宜超过 6个月。静脉给药如果患者不能耐受每天2次，每次4 mg/kg静脉滴注，可减为每天2次，每 次3 mg/kg。口服给药如果治疗反应欠佳，口服给药的维持剂量可以增加到每天2次，每次 300 mg;体重少于40 kg的患者剂量调整为每天2次，每次150 mg。如果患者不能耐受上述 较高的剂量，口服给药的维持剂量可以每次减50 mg，逐渐减到每天2次，每次200 mg,体重 少于40 kg的患者减到每天2次，每次100 mg。不良反应有视觉障碍、发热、皮疹、恶心、呕吐、腹泻、头痛、败血症、周围性水肿、腹痛、转氨酶升高以及呼吸功能紊乱。本品对伏立康唑过敏者禁用。禁止与CYP3A4底物、特非那定、阿司咪唑、西沙必利、匹 莫齐特或奎尼丁合用，因为可使上述药物的血浓度增高，从而导致Q-T间期延长，并且偶见尖 端扭转性室性心动过速。本品禁止与利福平、卡马西平、苯巴比妥、麦角生物碱类药物合用。
(5)卡泊芬净(Caspofungin，科赛斯）：为半合成脂肽(棘白菌素）化合物，抑制真菌细胞壁 的基本成分P( 1，3)-1>葡聚糖的合成，对多种致病性曲霉菌属具有抗菌活性。哺乳类动物的 细胞中不存在P( 1，3)-1>葡聚糖，故不良反应少，适用于治疗对其他治疗无效或不能耐受的侵 袭性曲霉菌病。使用剂量:第一天给予单次70 mg负荷剂量静脉滴注，随后每天给予50 mg 的剂量。用药时间不少于1小时。疗程取决于病人疾病的严重程度、被抑制的免疫功能恢复 情况以及对治疗的临床反应。老年病人(65岁或以上)无需调整剂量。无需根据性别、种族或 肾脏受损情况调整剂景。不良反应有发热、头痛、腹痛、疼痛、恶心、腹泻、呕吐、转氨酶升高、贫血、血栓性静脉炎、皮 疹、瘙痒症等。对本品中任何成分过敏的病人禁用。
(6)米卡芬净(Micafungin，米开民）：为新一代棘白菌素类抗真菌药物，是一种半合成脂肽 类化合物，能竞争性抑制真菌细胞壁的必须成分卩(1，3)_1>葡聚糖的合成。成人一般每H单 次剂量为50〜150 mg，每天一次静脉滴注。对于严重或者难治性曲霉病患者，根据病人情况 剂量可增加至每天300 mg。不良反应有中性粒细胞减少、血小板减少或溶血性贫血，休克、过敏样反应、肝功能异常或 黄疸、急性肾衰等。禁用于对本品任何成分有过敏史者。
