临床上应用利尿剂治疗各种心衰、肾衰、肝硬化等病水肿时，常出现效 差或无效的现象，其原因主要有以下几方面：
(1)心衰或肾衰可使肾小球滤过率(GFR)降低，当GFR低于25〜30ml/ min，应用噻嗪类利尿药效差或无效。即使再增加剂量也不能使利尿作用增 强，反而可增加不良反应。如肾衰患者应用噻嗪类利尿剂，可使血中尿素氮 升高而加重肾衰，故应禁用。
可用大剂量布美他尼（2〜15mg/d)或呋塞米（100〜1000mg/d)稀释后 静滴或缓慢静注(静注过快有致命危险），即使GFR降至2ml/min时，仍可 奏效，且其利尿作用随剂量增加而加强。心源性水肿必要时可加用氨茶碱 或其他血管扩张药，通过加强心输出量和肾血流量而提高GFR。加用强心 苷亦可提高对利尿药的敏感性。顽固性肾性水肿加用糖皮质激素可提高对 利尿药的敏感性。其机制除通过免疫抑制作用使病情缓解外，还因为糖皮 质激素能抑制和拮抗抗利尿激素醛固酮，增加肾血流量而提高GFR和改善 毛细血管通透性而减少组织液渗出。
(2)肝性水肿：由于肝脏对抗利尿激素及醛固酮的灭活能力降低，可使 血液中的醛固酮含量增多而致水肿。治疗时，如首先用强利尿药（呋塞米、 布美他尼），可引起低钾血症、低钠血症和高氮质血症，甚至诱发肝性脑病而 导致死亡。
首先应用醛固酮拮抗剂（螺内酯），再加用噻嗪类或两者同时合用。如 疗效不好，可将醛固酮拮抗剂与强利尿药合用。总之，治疗肝性水肿若不用 醛固酮抑制剂效果不佳，甚至加重而致死。
(3)利尿药使用不当：如应用强利尿药开始的用量过大利尿过度时，因 水肿液进人血液的速度慢于利尿的速度，引起循环血量减少，从而促使肾小 球旁细胞分泌肾素，通过激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统引起继发性醛固 酮增多症，使利尿药失效(实验证明，口服布美他尼后1小时可使血肾素活 性增高，并能持续12小时，肾素增高可促进醛固酮分泌增多），而此时加用 醛固酮拮抗剂，常可获得满意疗效。
(4)利尿药联用不当：如将两种噻嗪类或两种髓袢利尿剂联用，因作用 部位与机制相同，故无协同作用，反而可增加不良反应;而作用不同或作用 于同一部位但机制不同的两种利尿药联用，可产生相加或增强作用。联用 非甾体抗炎镇痛药等抑制前列腺素合成的药物可干扰利尿药利尿作用。利 尿剂与其他药物的相互作用。
(5)长期应用利尿剂，导致电解质离子排泄增多，引起低血钠、低血钾、低血镁或低血容量，在未纠正电解质紊乱前，应用利尿剂常效差或无效。当 电解质紊乱被纠正后，利尿作用即可恢复。
(6)未严格限制患者水、盐的摄人。
