心脏瓣膜置换术后,可因生物瓣钙化、损毁、细菌性心内膜炎、瓣周漏、机械瓣功能障碍、溶血等原因常需再次进行心脏瓣膜再次置换术.由于再次进行心脏瓣膜置换术的患者病史长、术前心功能及全身情况较差、心包粘连、解剖困难、手术时间长等特点,对心肌保护不利,易致大出血,使再次手术危险性明显增加,手术难度大,术后并发症发生率高.因此,术后的监护非常重要.
1 血糖的监测 糖尿病患者行心瓣膜置换术后，由于机体对创伤等因素的应激反应，血糖水平会明显增高，因此，换瓣术后监测血糖水平极为重要。我们采用床旁血糖监测仪进行监测，此方法采用指尖采血，操作简单，结果准确，且即时报告血糖检测结果，便于血糖的监测与及时调整。监测血糖时应注意：严格执行无菌技术操作原则；采血时勿用力挤捏指尖，采血量以能覆盖试纸上的小格为宜；术后早期一般2 h检测1次，对拔除气管插管已能进食的患者，检测应安排在空腹或餐后2 h进行；应同时进行尿糖的监测，一般4 h 1次。如尿糖检测结果有明显变化或患者出现低血糖反应征象时，应随时检测血糖，及时处理。
2.2 血糖的调整 依据血糖、尿糖监测结果，制定治疗方案，控制血糖至8～10 mmol/L,尿糖至（-～+），对糖尿病患者病情的控制及术后的恢复有重要意义。
2.2.1 胰岛素的使用 为防止和纠正代谢紊乱，预防酮症酸中毒等并发症发生，维护水、电解质、酸碱平衡，糖尿病患者在术后早期均使用胰岛素控制血糖。直到病情稳定后，再逐渐过渡到术前的糖尿病治疗方案。胰岛素初用剂量为患者每日的基础需要量，以后根据血糖、尿糖检测结果及时调整每日用药量［1］。 静脉、皮下联合用药。使用胰岛素应注意：(1)防治低血糖反应：静脉用药时，应用输液泵输注液体以控制静滴速度。经常巡视患者，观察神志、生命体征，随时注意有无疲乏、饥饿、头痛、出汗、心率加快、恶心、呕吐、昏迷、抽搐等现象。若出现上述症状应立即检测血糖，确定为低血糖反应时，对神志清楚者可立即口服糖水、果汁或其它易分解吸收的碳水化合物食物；昏迷或抽搐者静脉注射50%葡萄糖20～80 ml。然后再根据测定的血糖水平，调整糖的摄入量与胰岛素的用量。(2)预防酮症酸中毒：严密的血糖监测，足量、足够时间的使用胰岛素；监测动脉血气分析，及时纠正酸中毒；维持水、电解质平衡；有效地防治感染。
2.2.2 饮食治疗 主张糖尿病患者进食富含纤维素的低脂肪、高碳水化合物膳食，以利于血糖、血脂的控制［2］。 瓣膜置换术后应在严密的血糖监测和调整下，适当增加总热量的供给，并且增加膳食中蛋白质的比例，以利于伤口的愈合，促进术后恢复。
2.2.3 静脉途径的控制 换瓣患者术后常规输注葡萄糖-胰岛素-氯化钾(GIK)液，可增加心肌能量供给，改善心功能。GIK液一般用10% 葡萄糖液（GS）250ml+诺和灵R 6U+10%氯化钾10ml配制。对糖尿病患者，我们根据血糖水平用生理盐水或5%葡萄糖替代10%葡萄糖。使用的药物需稀释时，稀释液选用无菌生理盐水或注射用水。控制补液量，同时注意维持水、电解质及酸碱平衡。
2.3 感染的防治 糖尿病患者机体呈负氮平衡状态，白细胞吞噬作用减低，淋巴细胞异常，严重影响免疫功能，易患感染性疾患，且感染较难治愈。心瓣膜置换术后如发生感染，易导致细菌性心内膜炎，严重威胁患者的生命。因此，防治感染极为重要，应重视以下几点：(1)防治伤口感染：严格执行无菌技术操作原则，换瓣术后胸骨正中切口、各种置管（胸管、动脉置管、静脉置管等）的伤口部位，均应保持无菌、干燥，渗血过多或有污染时，及时更换伤口敷料（或贴膜）；及时拔除动、静脉置管并常规对置管体内段作细菌培养、查菌落计数及菌种鉴定。在换药的同时观察伤口的皮肤，有感染征象时应及时处理，并加强抗感染措施。一旦发生胸骨后感染，应及时放置纵隔冲洗管，用碘伏5 ml加入无菌冲洗用氯化钠液500 ml中持续行纵隔冲洗。对感染灶的分泌物，应做细菌培养及药敏试验，根据试验结果选用有效抗生素，抗生素使用时做到准时、准确的剂量浓度和正确的使用途径。本组切口感染1例，在采取以上治疗措施后，切口感染得到及时控制。2例伤口不愈患者未出现感染症状，我们在重视预防感染的同时加强对伤口的保护：(1)使用胸带适当限制胸廓运动，伤口局部用频谱仪治疗，作伤口间断拆线，并延长拆线时间。(2)防止泌尿系统的感染 换瓣手术后常规留置导尿管，便于出入量的观察与调节。留置导尿可增加糖尿病患者泌尿系统感染的机会，我们采取以下预防措施：保持患者外阴部清洁，以洗必泰棉球做会阴护理，2次/d；密切观察有无泌尿系统感染的征象，及时检查尿常规、留取中段尿作细菌培养，及早诊断，及时治疗； 0.02%呋喃西林液行膀胱冲洗4次/d，更换引流管及尿瓶2次/周，病情许可时尽早拔除尿管［3］。(3)防止褥疮及皮肤感染 糖尿病患者术后早期受身体虚弱、抵抗力下降、活动受限、出汗、肥胖等因素影响，较易发生皮肤感染和褥疮。我们保持床单位平整、清洁、干燥，及时为患者擦汗、更衣，皮肤皱折部位扑爽身粉，受压部位定时用50%乙醇进行按摩，并交替垫入气圈。
