如何实施合并高血压？

我国老年手术患者以合并高血压、冠心病居多，即使通常应用相关药物 控制血压在正常范围或改善心肌缺血，但任何有害性刺激仍能致使血流动力学急剧波动和心 肌缺血，尤其麻醉与手术期间，甚至可导致严重心、脑血管并发症;合并高血压、冠心病老年 人其心脏功能均存在不同程度的下降，若潜在伴有左心功能不全，麻醉术中极易因血流动力学 急剧改变而引起心肌严重缺血、急性左心衰竭、肺水肿、脑血管意外等严重并发症。因此，老年 ...

我国老年手术患者以合并高血压、冠心病居多，即使通常应用相关药物 控制血压在正常范围或改善心肌缺血，但任何有害性刺激仍能致使血流动力学急剧波动和心 肌缺血，尤其麻醉与手术期间，甚至可导致严重心、脑血管并发症;合并高血压、冠心病老年 人其心脏功能均存在不同程度的下降，若潜在伴有左心功能不全，麻醉术中极易因血流动力学 急剧改变而引起心肌严重缺血、急性左心衰竭、肺水肿、脑血管意外等严重并发症。因此，老年 高血压、冠心病患者择期手术其术前血压应控制在适宜范围，抗高血压药物服用可持续手术当 日，以便使围麻醉期血流动力学较为平稳，必要时选用扩血管药物调控血压和改善冠状动脉 缺血。合并高血压、冠心病老年患者麻醉术中极易发生血流动力学剧烈波动，如 血压迅速下降或血压急剧升高颇为常见，两者均会引起更为严重的并发症产生。1.麻醉风险评估随着近年来新型降压药物的问世，从根本上改变了以往髙血压、冠心 病的治疗状况，可使大多数患者（包括老年患者）的血压得到应有控制和心肌缺血的改善。①患有轻度高血压、冠心病老年患者其麻醉危险性与非高血压老年患者基本相仿，术前经相关 药物治疗，血压均能控制在正常范围，即使急症手术，也无需特殊准备;中度高血压、冠心病 老年患者其心血管功能均有不同程度的损害，故存在一定的麻醉风险，除紧急手术者,择期手 术患者术前一般应将舒张压控制在专lOOmmHg为宜，且给予心肌改善治疗;重度高血压、冠 心病由于损伤的各器官功能已基本处于失代偿，因此麻醉风险倍增，其危险程度则与重要脏器 受损程度直接相关，术中或术后有可能发生心、脑、肾等并发症或不良后果,除非急救手术，通 常必须进行充分的术前准备，以减少其危险性。2.手术前准备未经治疗或控制不理想的高血压患者，术前准备的重点在于稳定患者 的情绪和继续控制血压，即根据患者的不同血压与心肌缺血情况，单独或联合选用受体阻 滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等抗高血压药物，一般均能达到满意疗效。重 度高血压患者即使几种降压药物联合使用，也不易使血压降至正常水平,此时不宜过分强求降 压,否则患者常感觉不适，并有可能进一步导致脑、心、肾血供不足，乃至引起心、脑血管意外以 及肾功能不全等;手术前停用抗高血压药物，血压可明显升高。因此,凡常规服用抗高血压 药物的患者手术当日清晨继续服药，以利于围麻醉期血压的调控;对于急症手术的老年高血 压患者，如血压严重升高，可在进行手术前准备的同时，给予静脉滴注或微量泵应用血管扩张 剂，如硝普钠、硝酸甘油或硝酸异山梨酯、拉贝洛尔或尼卡地平等以控制血压。由于上述药物 起效快，个体差异较大，治疗期间必须严密监测血压，及时调节药物剂量;对于术前应用噻嗪 类利尿剂或有肾功能不全者，应注意水、电解质失衡与纠正。3.麻醉管理要点老年高血压、冠心病患者不论采用何种麻醉方法，其管理的基本原 则是尽可能维持血压接近于平时可耐受的水平，通过调控麻醉深度，配合血管活性药物，以保 障心、脑、肾等重要脏器的有效灌注，防止低血压或血压过高所致的并发症;麻醉与手术期间 应使血压波动范围尽量不超过原血压水平的±30%为妥，一旦血压急剧变化，应针对原因采取 相适宜的处理措施;如果排除已知的血压下降或血压过高的因素，血压仍然不能维持在理想 范围内，则需选择性应用血管活性I?物加以调控;术中应用血管活性药物调控血压过高或过 低时,应严密监测血流动力学变化，注意观察有无心肌缺血与心律失常，防止严重心血管并发 症;⑤高血压患者麻醉恢复期血压容易波动，尤其是气管插管拔除期间的刺激与相关药物催 醒，从而可导致血压升高，且心率显著增快，常致使心肌氧耗明显增加，严重患者常因左心功能 失代偿而出现急性左心衰竭、肺水肿，故需采取必要的措施，以减轻麻醉恢复期的心血管应激 反应。合并高血压、冠心病老年患者围麻醉期其血流动力学急剧波动主要发生 在以下四个时段:麻醉诱导后:此时段麻醉用药集中，且均为负荷剂量，故可导致血压骤降；②气管插管期间：由于喉与气管是交感神经感受器，因此喉镜显露声门及气管插管均能造成心 血管应激反应，从而出现血压显著升高、心率明显增快;手术创伤刺激:术中切皮、腹腔探查、 麻醉减浅等则可引起血压迅速增高;麻醉术毕恢复期:患者神志清醒后，不耐受气管插管或 气管插管拔出与手术创伤后疼痛以及其他不适感（如导尿管刺激）等均可促发血压增高、心率 增快。因此，围麻醉期对于合并高血压、冠心病老年患者务必围绕上述四个时段采取对因、对 症处理，以使血压尽量调控在合理范围。