溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎

1．病理与临床

溃疡性结肠炎是最常见的大肠非特异性炎症性病变，病变以溃疡为主。首先侵犯直肠，以后沿乙状结肠向上上发展。病变早期为局部结肠黏膜广泛的充血水肿，并可形成无数微小脓肿，破溃后形成大小不等的溃疡。病变愈合时，黏膜下层多有大量纤维组织增生，沿结肠长轴发展，纤维疤痕的收缩使肠腔变窄，肠管缩短，形似直筒状。

溃疡性结肠炎常见于青壮年，20～40岁多发，性别无差异。临床上主要表现为腹痛、腹泻和便血。

2．影像学表现

CT和MRI检查价值有限。影像学检查以气钡灌肠双重对比造影较理想，但应注意控制灌肠压力和速度，避免引起出血和穿孔，尤其是急性发作期禁忌灌肠检查。以下主要介绍慢性溃疡性结肠炎造影表现。

（1）黏膜表面颗粒状改变 颗粒大小不一，形态不规则，直径一般在1～3mm，结肠无名沟显示模糊或消失。当肠黏膜有糜烂时，呈现许多细微的针尖状钡影，使黏膜的颗粒表现更为明显。
（2）溃疡形成 在气钡双重对比相上，钡剂附着欠佳，形成以中央密度较高，边缘浅淡模糊的钡点或钡斑，较大的活动性溃疡，呈弥漫性，连续性和均匀一致的钡点和钡斑，大小约1～4mm，周围无明显隆起，溃疡的大小相对一致。肠壁虽无正常柔软性，但肠管尚有一定的伸展性，未充分扩张的肠管黏膜纹水肿、增粗，表面可见溃疡龛影，较大较深的溃疡龛影在肠轮廓外缘，可见“T”字型或钮扣状龛影。

（3）黏膜面息肉形成 缓解期溃疡面愈合与黏膜过度增生修复，则形成息肉样改变，称为炎症后息肉或假息肉。表现为多发性弥漫性分布，呈类圆形、棍棒状、树枝状或丝状，息肉较假息肉表面光滑，可与溃疡同时存在。
（4）肠管变形 表现为肠袋消失、肠腔狭窄及肠管短缩，呈铅管样改变。在急性期明显，随着炎症的消退，可恢复部分袋形，但黏膜面的无名沟难以恢复。

溃疡性结肠炎气钡灌肠双重对比造影图像

显示结肠黏膜颗粒表现、肠腔狭窄、肠袋消失，呈铅管样改变（a、b）、多发息肉样改变（c）

3．鉴别诊断

（1）克罗恩病（Crohn病） 克罗恩病的腹泻一般无肉眼血便，结肠镜及X线检查病变主要在回肠末段和邻近结肠且呈非连续性、非弥漫性分布并有其特征改变，与溃疡性结肠炎鉴别一般不难。溃疡性结肠炎与结肠克罗恩病的鉴别要点是：溃疡性结肠炎病变从肛端直肠开始逆行向上扩展，病变呈连续性和弥漫性。如见直肠不受累的结肠病变、病变肠段间有正常黏膜的肠段（非连续性）、纵行溃疡间有正常周围黏膜（非弥漫性）则为克罗恩病特征；广泛的肛周病变、瘘和腹腔脓肿仅见于克罗恩病；肠腔明显狭窄多见于克罗恩病；活检如见非干酪样肉芽肿支持克罗恩病诊断。

（2）结直肠癌 多见于中年以后，直肠指检常可触到肿块，结肠镜与X线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值，活检可确诊。须注意溃疡性结肠炎也可引起结肠癌变。

（3）其他感染性炎症（如肠结核、沙门菌结肠炎、耶尔森菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎、抗菌药物相关性肠炎、真菌性肠炎等）、缺血性结肠炎、放射性肠炎、胶原性结肠炎、白塞病、结肠息肉病、结肠憩室炎等应和本病鉴别。

4．治疗

一般治疗

患者应注意休息，饮食营养健康。尤其是活动期患者应充分休息，减少精神和体力负担，流质饮食，病情好转后改为富含营养少渣饮食。因牛乳过敏或不耐受发病的患者应该注意限制乳制品摄入。

药物治疗

由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。

控制炎症反应

氨基水杨酸类制剂

治疗溃疡性结肠炎的常用药物，主要发挥抗炎作用，适用于轻、中型患者或重型经糖皮质激素已有缓解者的维持治疗。此类药物可有不良反应，如恶心、呕吐、食欲减退、头痛、可逆性男性不育等，这些不良反应和剂量有关，停药后多可缓解。

还有些不良反应属于过敏，如皮疹、粒细胞减少、自身免疫性溶血、再生障碍性贫血等。服用此类药物须定期复查血象，出现不良反应时立即改用其他药物。

糖皮质激素

对急性发作期有较好的疗效，特别适用于中重型活动期患者，并且对氨基水杨酸制剂效果不佳的轻中型患者可选用该药。此类药物主要通过非特异性抗炎和抑制免疫反应发挥作用。可口服、静脉滴注、灌肠。

免疫抑制剂

主要用于疾病缓解后的维持治疗，对于氨基水杨酸类制剂维持治疗无效的或者对糖皮质激素产生依赖的患者可以选择使用此类药物。

对症治疗

及时纠正水、电解质平衡紊乱；严重贫血者可输血，低蛋白血症者应补充血清蛋白。病情严重应禁食，并予完全胃肠外营养治疗。

对腹痛、腹泻的对症治疗，慎重使用抗胆碱能药物或止泻药。重症患者应禁用，因有诱发中毒性巨结肠的危险。

抗生素治疗对一般病例并无指征。对重症有继发感染者，应积极抗菌治疗，静脉给予广谱抗生素。

手术治疗

手术方式一般采用全结肠切除加回肠储袋肛管吻合术。若出现以下情况则选择手术治疗：

并发大出血、肠穿孔的患者需紧急手术。

重型患者，合并中毒性巨结肠经药物治疗无效，且伴严重毒血症者需紧急手术。

并发结肠癌变可择期手术。

慢性持续型病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情但因不良反应太大不能耐受者，可择期手术。

中医治疗

因临床上目前采用的药物治疗方式多有不良反应，现有研究表明，中医可从虚实寒热的角度，用中药方剂对溃疡性结肠炎进行治疗，同时辅以针灸治疗，显著提高了患者的治疗效果，降低了不良反应的发生率，大大改善了患者生活质量及远期预后。

其他治疗

目前有多种饮食疗法用于治疗溃疡性结肠炎，但缺乏科学依据，还需要进一步研究证实其有效性。包括益生菌、膳食纤维、鱼油和鱼油中提取的二十碳五烯酸、短链脂肪酸灌肠剂、中草药如芦荟人参和姜黄素等。其中益生菌和脂肪酸是最有希望用于治疗溃疡性结肠炎的辅助方案，但在采用上述任何一种治疗方案之前都应先咨询医生的意见。

前沿治疗

各类新型药物不断涌现，其中生物制剂进展最为迅速，英夫利西单克隆抗体（IFX）为最早的抗TNF-α单克隆抗体。用于激素和上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖者或不能耐受上述药物治疗者。