(1) 用蓝黑墨水笔记录,应当应用医学术语,文字工整,字迹 清晰,表述准确,不能涂改,不能有刮痕,涂黑等掩盖或者去除原
来的字迹。
(2) 眉栏内容包括:科室、床号、姓名、性别、住院病历号、页 码、记录日期。
(3) 病情栏内记录:应将观察到的客观病情变化及时依据日 期时间顺序记录下来,同时记录所采取的护理措施和效果。记录
日期、时间要具体到分钟,书写观察内容和采取的护理措施和效 果,行末尾护士签全名。护理记录分不同记录单,如体温单、入院 评估单等,也有医院或科室根据本病种的需要制定增加护理记录单。