Sartorius(1974)在一次国际会议上谈到，抑郁症在全世界的患病率为3%。他列举了几 种情况说明抑郁症还有增长趋势，这种分析是精彩的。但是抑郁症在世界人口中的患病率高达3%，作者十分怀疑。理由有三：①调查的样本有偏。例如我国11亿人口的抑郁症患病率并不清楚，1982年全国流行病学调查的患病率与西方相差悬殊；第三世界其他地方的情况也差不太多。主要根据欧美的调查来推断全世界人口的情况，是有些冒失的；②问卷调查方法的效度。研究者早已有了抑郁症患病率高的观点，他们设计的表格和问卷难免会敏感性高而特异性低。事实上，各种抑郁调查表中都包括大量并非抑郁所特有的情况，如睡眠障碍、食欲不振、易疲劳等；③诊断标准的问题。作者1985年曾对某综合医院37名各科医生进行问卷调查，按调查结果看，大多数的评分都够上了抑郁症。但是，尽管他们“心情不好”，工作仍积极肯干，并且很有成绩，家庭责任义务也担当得不错。不仅如此，他们还都利用业余时间参加英语班学习。跟他们交谈还发现，他们“心情不好”是由于职称问题、工资低、住房拥挤、物质生活条件差等不良因素造成的。他们相信，这些问题解决了，他们一定会满意愉快的。因此，尽管抑郁量表评分高。作者仍认为他们一个抑郁症也不是。精神科医生断不可做量表的尾巴。Mayer-Gross(1955)写道：“儿童尽管很容易由于小事而陷于严重的心情低落却几乎不发生持久的心情改变。”换言之，抑郁症在童年少见。Fmmmer(1968)报告说，儿童夜间遗尿再加上拒绝上学，很多都是患了抑郁症。他的理由是，抗抑郁剂有效。这个例子表明，随着抗抑郁剂的广泛应用，人们倾向于根据药物疗效下诊断，这是60年代以来抑郁症大流行的一个重要原因。Wortis1987年在北京医科大学精神卫生研究所讲演时，要求听众自报有无神经症，结果60%听众自认有神经症。他说，他在美国演讲，几乎每次都要求听众自报有无神经症，结果每次都有1/3以上的听众自认有神经症。他认为，精神分析在美国制造了大量病人可以推断，持抑郁症大流行观点的医生也会制造出很多病人来。据Campbell(1949)报告，在海军医院的2900名神经病人中，抑郁症只占15%。25年后，Poldinger(1974)调查发现，在通科医生就诊的病人中，差不多1/10有抑郁症。这两个数字的鲜明对比，不能不使人想到，并非抑郁症的患病率在短时期内发生了巨大的变化，而是医生们的观点有了根本性的改变。内源性抑郁与神经症性抑郁的鉴别本来就不容易，现在，掺杂进许多根本不够临床诊断标准的“抑郁症”，困难就更大了。Akiskal(1978)认为，抑郁神经症这个概念有五个含义：① 与精神病相对而言，现实检验能力和自知力都保存，没有幻觉妄想等一类精神病性症状；② 轻微，心情障碍较轻，伴随的生理功能障碍也轻；③同时存在有神经症症状，如强迫症状、恐怖症、焦虑、易激惹等；④反应性或心因性，也就是从病人的生活经历和处境来说是可以理解的；⑤病前具有人格上的抑郁特性，一生中对逆境容易产生心情低落的反应。Ken-dell(1968) 认为，抑郁症的所有病例构成一连续谱，所谓内源性抑郁位于一个端， 而所谓神经症性抑郁位于另一极端，大多数病例位于二者之间，表现为两极端特征的各种混合形式。这种观点近10年来更加有势力了。DSM-III(1980)将神经症性抑郁改名为心境恶劣性障碍（dysthymicdisorder)，归入躁郁症所属的一大类里。ICD - 10从1986至1992年则一直在跟着美国走。Klennaii(1980)认为，被诊断为神经症性的慢性抑郁，可能是未被辨认和未经妥善治疗的急性抑郁的残余或不全缓解状态。他根据文献复习（从1921年至1974年共11篇报告），指出急性抑郁有15%〜20%缓解不全，且迁延多年不愈。Paykal(1971)用丛集分析法发现：极重组平均年龄47岁，重度组平均年龄40岁，中 度组平均年龄30岁，轻度组平均年龄29岁。他认为，抑郁症临床相的变异可能是由患病年龄所决定的。Spicer等（1973)也得出了类似的结论。一个科学假设可以用一定的研究设计 和方法加以证实，但这个假设不一定能说明其他研究设计和方法所得出的结果。下面举两个不同的研究。Kiloh等（1974)根据病人对治疗反应与症状的统计相关进行区分。与丙咪嗪反应呈正相关的症状都是内源性抑郁特征性的，如精神运动性迟滞、体重下降3.2kg以上，病程短于 一年、早醒。与丙咪嗪反应呈负相关的症状都是神经症抑郁特征性的，如自怜、主观迟钝感、易激惹、诉注意力、不集中、疑病诉述、歇斯底里症状、睡眠不安稳等。Carney (1965) 研究了病人对ECT反应与症状的相关，结果与上述者类似。与ECT反应呈正相关的症状有：恰当的人格、没有相应的心因、抑郁的内源性特征，如体重下降、既往有类似发作、早醒、 精神运动性迟滞、罪恶感、妄想等。与ECT反应呈负相关的症状有：心情不良伴有歇斯底里特征、疑病诉苦、自怜、责怪别人、下午症状加重、焦虑等神经症症状。事实上，抑郁性神经症大都是缓慢起病的，并没有前引Klemiaii所说的“急性抑郁”。很早以前，Eitinger (1955)就指出，抑郁神经症一般呈慢性病程。D’Elia等（1974)追踪10 年的结果进一步说明，抑郁神经症大多呈慢性病程。T.Brownish等（1985)采用标准化方法对50名住过院的抑郁神经症进行了 7年追踪研 究。结果是：40%对治疗无反应，甚至恶化，其中6例自杀死亡；40%对治疗有反应，但始终有轻微的症状，且有持续的社会功能缺陷，尤其在人际交往方面；只有20%显著进步， 甚至完全缓解。一般公认，内源性抑郁的一次发作80%以上在两年内以完全缓解（前引Klennan的文献综述便是如此），但有复发倾向。抑郁神经症80%以上呈慢性病程，多年不愈。这是把二者 区分开来的一个强有力的证据。Pollitt(1972)的研究发现，抑郁先证者有明显诱因的，一级亲属中患抑郁症者为21%; 先证者的抑郁为心理因素或身体患病诱发者，一级亲属中抑郁患者为6% ~ 12%。这说明两组在家庭遗传方面有显著差异。内源性抑郁病人病前人格大多是相对健全的，神经症性抑郁病人大多原来人格是很不健康的，缺乏自信和自尊（Kahn，1975)，对人过分依赖和自我强求（Chodoff，1972)。他们是 容易心情不良的所谓抑郁人格者。精神分裂症与躁郁症之间存在着各式各样的中间过渡形式和混合状态，有时鉴别也很困难。但是，这并不成为否认两者是两个不同的临床实体的理由。那么，为什么一定要抹杀内 源性抑郁和神经症性抑郁二者的不同，非把它们合并在一起不可呢？作者见过的抑郁神经症病例不多。但尽管从头到尾追踪只有几例便足以使作者相信，抑郁神经症作为一个临床实体是站得住脚的，是确实存在的。作者1981至1984年初次作出抑郁神经症诊断、且追踪2年以上的患者共有15例，后来6例改为内源性抑郁。这就是说，基于横断面观察下诊断，误诊率高达40%。这6例中有3例服抗抑郁剂后出现躁狂状态，2例有过完全缓解后来又复发，还有1例病人自杀未遂使家属公开了过去未说的病史，原来过去有过一次抑郁发作也有过一次自杀未遂，但那次病程不 长便完全缓解了。因此，未经充分治疗和长期追踪，抑郁神经症的诊断最好存疑。精神病学家公认，所有抑郁病人都需要心理治疗。同时，不少精神科医生主张，只要没有药物禁忌，即使很可能是神经症，凡抑郁心情明显的都应试用抗抑郁剂。因此，有人认 为，内源性抑郁和神经症性抑郁的鉴别无关紧要，充其量只有学院式的理论意义。但Jacob-son(1974) 却不以为然。 他认为，上述观点是一种危险的误解。 因为诊断不同，心理治疗 根本不同。对于内源性抑郁，我们告诉病人，他患了真正的病，这跟肺炎没有什么两样，应该用药物治疗。我们鼓励病人放松，不要用自责来折磨自己。因为他对自己的病没有责任也 无法负责，他无法使自己的病痊愈。如果是抑郁性神经症病人，我们的说法就大不相同了，甚至可以说恰好相反。我们会逐渐委婉地说明，神经症是某种生活风格的产物，是一定行为 模式的结果，它跟病前的生活态度直接相关，病人必须发挥主动性促使自己走向健康。Ja-cobson相信，对神经症病人合理而有益处的一番话，可能会促使内源性抑郁症病人去 自杀。 反之，如果把对内源性抑郁病人说的话对神经症病人讲，我们可能把一个可治的病例变成不治之症。诊断抑郁神经症病程至少持续两年。从症状上说，一方面不存在内源性抑郁的任何特征性疾病，既往没有类似发作和完全缓解的历史，也没有躁狂史。另一方面，心情低落的背景 上有持续存在的心理冲突，例如既自卑又怨天尤人，既承认自己追求的目标或标准太高，又不屑于脚踏实地做日常工作等，同时，心理冲突就病人的人格和既往经历说是完全可以理解 的。要补充说明的是，据Extein (1986)，物质滥用者中30%〜60%有抑郁症状。故凡遇抑郁病人，务必细问有无酒精和药物滥用。
