在诊断继发性腹膜炎时需鉴别以下情况。
1.内科疾病内科某些全身性疾病，如尿毒症、糖尿病危象、急性白血病、胶原疾患等以及一些神经系统疾病如脊髓结核危象等有时可出现急性腹痛，应注意鉴别。有些内科急腹症如腹型紫癜，因肠管浆膜面有广泛点状出血，严重者有少量血性渗出，又如急性肠系膜淋巴结炎也可有炎性渗出，实际上有急性腹膜炎存在，但无手术指征，不属于外科治疗范围，应结合病史、临床表现及其他辅助检查全面考虑，予以鉴别。另外还有些内科肠道疾病，如肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、非特异性小肠炎等，其中有些病人还有服用皮质激素的病史，本身即可发生穿孔合并症，但不少此类病人，久病卧床，体质衰弱，穿孔前可能已有全身症状及不规则的腹痛，一旦发生穿孔，病人反应很差，并无突发症状，鉴别是否发生穿孔十分困难，应严密观察病情的发展，特别注意肠蠕动音有无消失，并可借助腹腔穿刺以明确诊断。
2.急性肠梗阻多数急性肠梗阻病人具有明显的阵发性腹部绞痛、腹胀、肠鸣音亢进，而无肯定的压痛和肌紧张。但肠梗阻可进一步发展成肠坏死，临床上出现腹肌紧张等腹膜炎体征。
3.急性胰腺炎轻型急性胰腺炎(MAP)很少出现腹膜刺激症状，如遇重症胰腺炎(SAP)则可根据腹腔穿刺液是否带血性、淀粉酶是否增高、CT评分等综合考虑才能加以区别，但重症胰腺炎可发展为腹膜炎。
4.腹膜后血肿或感染脊柱或骨盆骨折、肾创伤等可并发腹膜后血肿，腹膜后感染如肾周围感染、腹膜后阑尾炎，化脓性淋巴结炎以及血肿继发感染等均可产生腹痛、腹膜刺激征以及肠淤张。X线平片可显示腰大肌阴影模糊、肾周围有肠外积气等有意义的影像，CT更有助于诊断。值得注意的是有的外伤病人，已证实有腹膜后血肿，如何排除腹腔内脏器损伤所引起的急性腹膜炎常有一定困难，应密切观察，必要时做腹腔穿刺甚至剖腹探查。
5.原发性腹膜炎虽同样为急性腹膜炎，但常以保守治疗为主，应予以鉴别。
