脑栓塞是指血液中的各种栓子(如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等)随血流进入脑动脉而阻塞血管,当侧枝循环不能代偿时,引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死,出现局灶性神经功能缺损。 预防:主要是针对可能的病因,早期诊断,早期治疗,积极预防。对有明确的缺血性卒中危险因素,如高血压,糖尿病,心房纤颤和颈动脉狭窄等应尽早进行预防性治疗,抗血小板药阿司匹林50~100mg/d,噻氯匹定250mg/d,对脑卒中二级预防有肯定效果,推荐应用;长期用药中要有间断期,出血倾向者慎用。1.脑栓塞病人再栓塞机会很大,因此必需采取预防措施,心房纤颤兼有高血压,或糖尿病或心脏衰竭病人,植入人工心瓣者,二尖瓣狭窄的慢性风湿性心脏病兼有心房纤颤病人也属高危人群,即使未发生脑栓塞也应采取预防措施。2.多项大规模临床试验清楚证明,调整剂量的口服华法令能减少高危人群脑栓塞2/3, 二尖瓣狭窄的慢性风湿性心脏病病人以及植入人工心瓣者应该口服华法令,阿司匹林疗效就远远不及华法令,但用华法令必须严格控制抗凝程度。 疾病治疗
包括针对脑栓塞本身的治疗及针对原发病即栓子来源的治疗。
一般治疗
急性期应卧床休息,保持呼吸道的通畅和心脏功能;注意营养状况,保持水和电解质的平衡;加强护理,防止肺炎、泌尿系感染和褥疮等的发生。
脑栓塞本身的治疗原则是要改善脑循环、防止再栓塞、消除脑水肿、保护脑功能。针对栓子来源的不同进行对症治疗:
(1)抗凝及溶栓治疗,对于心源性栓塞者,推荐早期、长期抗凝治疗,房颤患者危险分层可参考CHADS2评分(表2),抗凝治疗禁忌及非心源性栓塞者不推荐抗凝治疗,建议抗血小板治疗;溶栓类药物(如尿激酶、链激酶等)亦可能仅在早期发挥作用。
表2 房颤患者卒中危险分层:CHADS2评分
危险因素 得分
近期心衰史CHF 1
高血压病史HP 1
≥75岁AGE 1
糖尿病DM 1
脑卒中/TIA Stroke 2
CHADS2≥1分 考虑应用华法令
(2)对症治疗:出现颅高压者可给予脱水剂减轻脑水肿,防止脑疝形成,以降低病死率。常用高渗脱水剂有甘露醇、甘油果糖等,也可用利尿剂如速尿等;血压明显升高者可适当给予降压治疗;在急性期还可适当应用一些神经保护剂保护脑细胞;
(3)当发生出血性脑梗死时,要立即停用溶栓、抗凝和抗血小板聚集的药物,防止出血加重和血肿扩大,适当应用止血药物,治疗脑水肿,调节血压;若血肿量较大,内科保守治疗无效时,考虑手术治疗;对感染性栓塞应使用抗生素,并禁用溶栓和抗凝药物,防止感染扩散;在脂肪栓塞时,可应用肝素、低分子右旋糖酐(不能用于对本药过敏者)、5%的碳酸氢钠及脂溶剂(如酒精溶液等),有助于脂肪颗粒的溶解;
(4)早期进行积极的康复治疗,有助于神经功能缺损症状的早期恢复。[2]
外科治疗
颈动脉内膜切除术( CEA ) 对防治脑栓塞也有一定的疗效。对伴有重度颈动脉狭窄(即狭窄> 70% )者可酌情予CEA,不推荐发病24 小时内紧急CEA 治疗;脑水肿明显时,采用颅骨开窗减压或切除部分坏死组织对大面积脑梗死可能挽救生命。
介入治疗
包括颅内外血管经皮腔内血管成形术( PTA ) 及血管内支架置入( CAS) ,或与溶栓治疗结合。对伴有颈动脉狭窄>70% 者, 可考虑行血管内介入治疗术。