一、焦虑良性颅内压增高 相关因素： 1监护环境刺激。如目睹危重病人抢救场面、监护仪器使用造成的不安。 2活动受限。 3生活自理能力限制。 主要表现： 1病人自诉心神不安、感到不幸，缺乏信心，无助感增强。 2忧郁、易怒、哭泣，拒绝治疗，不思饮食，不能入睡等。 护理目标： 1病人能说出焦虑的原因及其自我感受。 2病人焦虑减轻或消失。 3病人能妥善休息，配合治疗护理。 护理措施： 1理解、同情、关心病人的自我感受。 2耐心倾听病人的诉说。 3给予病人适当发泄机会，如哭泣时，暂缓非急救治疗护理。 4耐心解释监护治疗的必要性，以取得病人合作。 5抢救其他危重病人时避免病人目击，如使用屏风遮挡，避免给病人造成不良刺激。 6协助病人改变体位，进食等日常生活。 7对病人的积极配合、进步及时给予肯定和鼓励。 重点评价： 1病人焦虑的原因。 2病人的焦虑是否减轻或消失。 二、自理缺陷 参照"颅脑外科重症病人标准护理计划"中的相关内容。 三、头痛良性颅内压增高 相关因素： 1ICP升高。 2腰穿、引流过是，造成低颅压性头痛。 主要表现： 1病人诉说头部疼痛。 2病人坐位或半坐卧位，痛苦表情，哭泣，呻吟，坐立不安等。 3伴有喷射性呕吐、血压升高等颅内压增高症状。 护理目标：病人头痛减轻。 护理措施： 1了解病人头痛的部位、性质。 2耐心倾听病人的感受并给予同情。 3病情允许时抬高床头10-15度。 4密切观察伴随症状和体征，出现发觉，及时报告医师。 5分析引起头痛的原因：指导病人用听轻音乐、与病友聊天等方法，分散注意力，以提高痛阈。 6对不能忍受的疼痛，遵医嘱使用镇痛药或脱水药。 7腰穿后，嘱病人去枕平卧6小时。 8保持脑室引流袋位置正常，防止脑脊液引流过量造成颅内压降低。 9遵医嘱控制颅内高压、脑水肿、癫痫。 重点评价： 1病人头痛的性质、原因。 2护理措施是否妥当有效。 四、呕吐 相关因素；良性颅内压增高 1ICP升高。 2全身麻醉后反应。 3剧烈咳嗽。 主要表现：呕出胃内容物，伴有恶心或呃逆；气道抽吸出胃内容物。 护理目标： 1病人呕吐次数减少或被控制。 2病人未因呕吐发生窒息。 护理措施： 1全麻未清醒、意识障碍病人取头侧卧位。 2吸痰时，勿刺激病人剧烈咳嗽，以免诱发呕吐。 3对呃逆病人，采用压眶、遵医嘱肌注海俄辛或氯丙嗪等措施控制，以免频繁呃逆引起呕吐。 4呕吐期间暂禁食，以免加重胃肠症状。 5密切观察呕吐伴随症状、呕吐物量、气味、呕吐次数，并作好记录。 6病人呕吐时，给予耐心安慰，并随时清除呕吐物。 7疑为颅内压增高所致呕吐（喷射性呕吐）者，遵医嘱降低颅内压。 8避免进食污染食物，防止发生食物中毒、消化不良。 重点评价： 1病人是否有呕吐发生的征象，如呃逆、恶心等。 2呕吐是否控制或减轻。 五、潜在并发症——颅内感染 相关因素： 1ICP监护探头进入颅内。 2脑室外引流。 3腰椎穿刺。 4脑脊液外漏。 主要表现： 1体温升高>37.5℃。 2意识改变或意识障碍加重、头痛、呕吐等颅内压增高表现。 3脑脊液培养阳性，引流量增加、性状混浊、有絮状物。 护理目标： 1病人不发生颅内感染。 2病人发生颅内感染的征象被及时发现，并得以有效控制。 护理措施： 1密切观察并评估病人是否有颅内感染征象。 2遵医嘱合理使用抗生素。 3防止ICP监护探头脱出，引流管扭曲、脱出，保持引流通畅。 4每天更换引流袋1次。 5保持伤口敷料干燥，一旦渗湿，及时更换。 6脑脊液外漏者不宜腰穿，并加强脑脊液外漏的护理（参照"颅脑损伤病人标准护理计划"中的相关内容），以免造成逆行感染。 7腰穿针眼以无菌敷料覆盖24-48小时。 8ICP监护时间一般3-5天，不宜过长。 重点评价：是否存在颅内感染征象：体温>37.5℃，脉搏增速，呼吸加快，引流量增加，有絮状物、性状混浊，意识改变等。医学教育网搜集整理 六、知识缺乏：ICP监护要求 相关因素： 1病人或家属从未接受过此方面的知识。 2缺乏信息来源。 主要表现： 1病人或家属不接受ICP监测。 2病人或家属不能正确配合ICP监测。 护理目标：病人或家属理解、配合ICP监测。 护理措施： 1向病人、家属讲解ICP监测的目的是为了及时监测颅内伤情，以便提供病情动态信息，指导治疗。 2向病人、家属讲述监测过程的要求： （1）病人静卧，保持头高10-15度，以保证ICP数据的准确性。 （2）病人躁动时，予以镇静处理，以免引起ICP升高。 （3）病人行腰穿后去枕平卧4-6小时，以免体位改变使ICP值降低。 （4）妥善保护监测装置的接头导线，防止扭曲，折叠或脱出。 3向病人及家属讲解防止颅内压增高的知识（参照"颅脑外科重症病人标准护理计划"中的相关内容）。 4向病人宣教颅内感染的预防知识。如防止探头、引流管脱出，不可上提引流袋。 重点评价： 1病人是否按要求配合ICP监测。 2是否存在感染的危险因素。
