2型糖尿病治疗新策略胰岛素尽早用
山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任 王建华
胰岛素已在临床上应用80多年，不知挽救了多少糖尿病人的生命。遗憾的是，多年来对于2型糖尿病的治疗沿袭的还是“先从饮食控制开始，继而是单一或联合应用口服降糖药，不得已最后才使用胰岛素”这样一种治疗模式。许多糖尿病人更是对胰岛素心存偏见与误解，宁可血糖长期控制不好，也不愿意使用胰岛素，白白错过了最佳时机，致使原本可以避免的并发症出现。近年人们逐渐认识到：2型糖尿病人应当早期应用胰岛素，只要用之得当，不仅安全，而且益处多多。以往那种把胰岛素视为口服降糖药完全失效的最终手段或者是病情严重恶化后的无奈之举是消极的、不可取的。
目前一般认为：2型糖尿病的发病机制主要是胰岛素抵抗（IR）和胰岛β细胞的功能缺陷。对此也有不同观点，最有名的论据是对美国Pima印第安人的调查，结果发现，糖尿病人与健康对照人群的胰岛素敏感性并没有明显差别，区别在于前者胰岛分泌功能明显降低，并由此提出“胰岛β细胞功能衰退是导致2型糖尿病发生的主导因素”的观点。UKPDS研究显示，在2型糖尿病初诊时，病人β细胞的功能约为正常人的50％，随着病程的延长，β细胞功能将以每年4.5％的速度进行性下降。我们必须承认这样一个事实：早在2型糖尿病前期就已经有胰岛β细胞功能减低，没有胰岛功能的失代偿，糖尿病就不会发生。正是这种认识导致了国内外对糖尿病治疗观念的重大转变，即从单纯降糖到注重胰岛功能的保护，而胰岛素扮演了极其重要的角色：
恢复第一时相胰岛素分泌
1997年，以色列专家Ilkova等对14例新诊断的2型糖尿病患者用胰岛素泵强化治疗两周，然后停药，其中有9例病人随后仅通过饮食控制就可使血糖保持正常平均达3年以上。这说明在糖尿病早期，胰岛β细胞功能损害是可逆的，早期胰岛素强化治疗可以明显改善病人胰岛分泌功能。我国学者得出的结论基本相同，而且还证实，早期强化治疗能够恢复第一时相的胰岛素分泌，这意味自然病程向后倒退到几年前的“糖调节异常”阶段，其临床重要性不言而喻。此外，许多对磺脲类药物继发性失效者可以重新恢复对药物的敏感性。
改善胰岛素抵抗
长期高血糖可以通过下调葡萄糖转运系统而加重胰岛素抵抗（IR）。芬兰学者观察到，胰岛素治疗使胰岛素作用的受体后缺陷得到部分逆转，从而保持较低血糖值。此外经过两周治疗以后，平均每日胰岛素需要量下降23％。迄今临床上并没有证据显示应用胰岛素可以加剧胰岛素抵抗，恰恰相反，经过胰岛素治疗后能够增加外周组织对胰岛素敏感性。
减少慢性并发症的发生
UKPDS试验表明，HbA1C每增加1％，心梗危险性增加14％，卒中危险性增加12％，充血性心衰危险性增加16％。通过强化治疗可以显著减少2型糖尿病的微血管慢性并发症。空腹血糖小于7.8mmol/L、糖化血红蛋白小于7％即可显著降低微血管病变，但空腹血糖低于6.0mmol/L、糖化血红蛋白小于5％才能显著减少大血管病变。目前还没有哪种口服降糖药物能与胰岛素媲美，即便是将两种或两种以上降糖药物联用，降糖效果的增加也很有限，而且像磺脲类等促胰岛素分泌剂还存在着随病程延长而疗效递减的现象，而胰岛素的降糖作用强大而且持久。目前主张：血糖降得越低越好，而胰岛素就是最佳选择，当然前提是要合理应用。
保护心血管
目前结束的几项大型循证医学研究发现，高胰岛素血症并未增加2型糖尿病患者的心血管事件。以往国际上制定的强化治疗标准是将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7％以内，UKPDS执行的也是这一标准。最近一些资料显示，达到上述标准可以明显减少微血管病变，但对预防大血管病变还远远不够，后者要求对血糖控制更加严格。
强化治疗与低血糖风险
通过胰岛素的强化治疗，血糖得到严格控制，大大减少了慢性并发症，与此同时低血糖风险也相应增加。权衡利弊，显然这不应成为排斥胰岛素应用的理由。随着新的胰岛素类似物的出现，在同等疗效情况下低血糖的发生率明显减少。另外，通过加强糖尿病教育和血糖自我监测、改进胰岛素治疗策略，完全能够做到扬长避短，安全达标。
胰岛素与体重增加
使用胰岛素（特别是用量较大时）可引起体重增加，而肥胖是导致胰岛素抵抗的重要因素，但这并非不可克服，一方面要加强饮食控制及运动锻炼，还可将胰岛素与双胍类药物联用，既能避免体重明显增加，又使血糖得到良好控制。
胰岛素的应用策略
人体生理性胰岛素分泌分为空腹状态下的“基础胰岛素分泌”和进餐时的“餐时胰岛素分泌”。当今的胰岛素治疗策略，一是强调更加精细、更加符合胰岛素的生理分泌模式；二是主张早期应用胰岛素，才能有效逆转和保护胰岛β细胞的功能。三是主张个体化应用。
总之，在2型糖尿病患者中早期使用胰岛素已成为当今国内外共识。但要真正把这一先进理念落实到临床具体治疗中，还要做许多耐心细致的工作，宣传教育是最关键的一环，不仅仅是对糖尿病患者，也包括我们医务人员自身。
胰岛素治疗易引起哪些不良反应？
（1）低血糖反应，为全身反应中所最常见的。一般多发生在胰岛素注射后，作用最强的时候，或者因注射该药后，没有进餐而引起低血糖反应，须予警惕。
（2）胰岛素过敏反应，多在停用胰岛素数周后再次使用时一发生，也可见于初次胰岛素治疗者。局部反应表现为：注射部位有针刺感、发热或发痒；有的患者局部肿胀，出现红斑硬结，偶见水泡形成。全身反应是极少见的，主要表现为荀麻疹、紫癫、面部及口腔粘膜水肿。此种反应大致由于制剂中含有杂质所致。
（3）胰岛素性水肿，于胰岛素治疗后，有些糖尿病患者在面部、四肢出现浮肿。可能由于胰岛素促进肾小管回收钠有关，也可能由于糖尿病长期控制不满意，而应用胰岛素后，病情迅速得到控制有关。因此，谓之胰岛素性水肿。
（4）苏木杰效应，由于胰岛素使用不当，血糖过低，可产生低血糖后的反跳性高血糖。
（5）屈光不正，胰岛素治疗初期，血糖升降程度与眼球屈光不正有关，患者常感视力模糊：但病情控制后可消失，不致发生永久性变化。
（6）胰岛素治疗初期可使感觉异常（糖尿病性神经病变）、蛋白尿增多，但糖尿病持续控制后可以好转。
（7）胰岛素治疗后，引起脂肪营养不良的发生率约为3％～10％，多见于男性。
