武汉惠医保理赔说明一览

一、重要提示

本产品的理赔申请须在武汉市基本医疗保险和大病保险等政府主办的补充医疗报销核报完成后进行。

二、理赔申请

保单生效后需要理赔，请致电保险公司申请，联系方式：95500

三、理赔材料及流程

（一）常规理赔服务

住院医疗、新冠疫苗预防接种异常反应或偶合症、身故伤残以及住院津贴保险金的申请由受益人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：

1、在指定医院就医后，由该医院出具的医疗费用原始凭证;(若使用医保卡就医的，需在医疗保险管理部门进行零星结算后提供结算单原件及医疗票据复印件。)

2、医疗费用结算清单;

3、医疗病历，包括但不限于出院记录、入院记录、检查检验报告及药品明细和处方;

4、所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料;

5、被保险人的有效身份证件和银行账户信息。

6、新生儿或未成年人出险，需提供与申请人的关系证明(出生证明、户口本、派出所出具的关系证明等)。

7、若被保险人发生预防接种异常反应或偶合症，需提供市级或省级预防接种异常反应调查诊断专家组作出的调查诊断结论或鉴定结论，且在法定期限内相关各方对调查诊断结论或者鉴定结论均无异议。

（二）院外特定高额自费药品保险金的申请

由受益人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：

1、指定药店开具的药品发票及药品明细清单(需注明药品商品名、规格、单价和数量等)。若药品名称仅显示通用名的，需提供该药品商品名(或生产厂家)、规格、单价和数量的证明并加盖指定药店公章。若开票方名称不全的(如没有连锁店具体名称)，也需在发票或药品明细单上加盖指定药店公章;

2、与适应症相关的检查报告和诊断、外配处方复印件(需医师、药师签字)、用药记录(门诊病历或出院小结)、免疫组化/基因检测报告等;

3、所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料;

4、被保险人的有效身份证件和银行账户信息。

提示：为便于为客户提供更好服务，建议保险期间内首次院外特定高额自费药品费理赔申请使用购药事后报销形式，后续自费药品理赔申请推荐使用直付服务。

（三）院外特定高额自费药品保险金直付服务送药上门服务

被保险人可享受院外特定高额药品保险金的直付服务和送药上门服务，具体流程如下：

第一步：申请

拨打太保电话95500申请理赔。

第二步：提交材料

1、被保险人身份证件(若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明)

2、住院病历/出院小结(住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等)

3、病理诊断报告

4、药品处方

5、免疫组化/基因检测报告

第三步：领取购买药品

本产品对院外特定高额自费药品用药合理性审核通过后，将有服务专员致电联系被保险人确认领取购买药品的方式及时间，具体如下：

1、到店领取购买

若被保险人选择自行前往指定药店领取购买药品，服务专员将电话联系被保险人确认领取地址并发送购药凭证，被保险人需携带处方、购药凭证等要求提供的相关资料至惠医保指定药店领取，在确定材料完整无误后，被保险人仅需支付需个人承担的药品费用。

2.申请送药上门

若被保险人选择送药上门，服务专员将电话联系被保险人确认送药上门相关信息并发送购药凭证，被保险人需在收到药品时提交相关材料，在确定材料完整无误后，被保险人仅需支付需个人承担的药品费用。

三、其它注意事项

1、社保目录内住院医疗费用保障

保险期间内，被保险人在基本医保定点医疗机构因疾病住院发生医疗费用，属于湖北省本级或武汉市社会医疗保险规定的医保范围内的医疗费用，经当地医保报销后，应由其个人自付的费用，在扣除独立年度免赔额后按上述比例给付保险金。

累计给付金额达到100万元时，对该被保险人的该项保险责任终止。

2、社保目录外住院医疗费用保障

保险期间内，被保险人在基本医保定点医疗机构因疾病住院发生医疗费用，实际支付的不属于湖北省本级或武汉市社会医疗保险规定医保范围内的、合理且必要的医疗费用，在扣除被保险人已经从政府主办的补充医疗保险和本保单以外的其他商业保险获得的补偿金额后，对剩余金额在扣除独立年度免赔额后按上述比例给付保险金。

累计给付金额达到50万元时，对该被保险人的该项保险责任终止。

3、院外特定高额自费药品费用保障

保险期间内，被保险人经指定医院的指定专科医生开具处方，在指定医院或指定药店购买符合《惠医保特定高额自费药品支付范围》的药品费用，保险公司针对该药品费用按上述比例给付保险金。

当累计给付金额达到100万元时，对该被保险人的该项保险责任终止。

若被保险人使用35种特定高额自费药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案先执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品赔付范围。

4、新冠疫苗预防接种异常反应或偶合症

在本保险合同有效期间内，且本保险合同有效的前提下，若被保险人在经国务院卫生健康主管部门指定的预防接种单位接种新冠疫苗预防疫苗后，发生经省、直辖市、自治区医疗事故技术鉴定办公室、医学鉴定中心以及其他有资质的鉴定单位调查诊断或鉴定程序确认的预防接种异常反应或预防接种偶合症医疗意外事故的，我们根据调查诊断结论或鉴定结论，按以下约定承担保险责任：

(1)预防接种异常反应、预防接种偶合症身故伤残保险责任，身故伤残保险金额10万;

被保险人在预防接种单位实施保险合同约定的疫苗接种后，发生预防接种异常反应或预防接种偶合症医疗意外事故，并自异常反应或预防接种偶合症医疗意外事故发生之日起180日内以该次异常反应或预防接种偶合症医疗意外事故为直接原因导致身故的，按照保险单所载预防接种异常反应或偶合症身故保险金额10万元给付保险金，因上述医疗意外事故为直接原因导致伤残的，按照保险单所载预防接种异常反应或偶合症伤残保险金额10万元及约定的伤残给付比例给付保险金，身故或伤残保险金给付达到10万元，本项保险责任终止。

根据《医疗事故分级标准(试行)》(原卫生部发布，卫生部令[2002]第32号)所列残疾之一的，我们按保险单所载预防接种异常反应或预防接种偶合症残疾保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付预防接种异常反应残疾保险金。如自异常反应医疗意外事故发生之日起第180日时治疗仍未结束的，我们按被保险人第180日的身体情况进行评定，并据此给付预防接种异常反应残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在《医疗事故分级标准(试行)》(原卫生部发布，卫生部令[2002]第32号)之列，我们不承担给付预防接种异常反应残疾保险金责任。

当同一保险事故造成两处或两处以上残疾时，应首先对各处残疾程度分别进行评定，如果几处残疾等级不同，以最重的残疾等级作为最终的评定结论;如果最重的残疾等级有两处或两处以上，残疾等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。对于同一部位和性质的残疾，不适用以上晋级规则。

伤残等级赔偿标准

(2)预防接种异常反应、预防接种偶合症住院津贴保险责任，200元/日住院津贴。

被保险人在预防接种单位实施本保险合同约定的疫苗接种后，遭受预防接种异常反应、预防接种偶合症医疗意外事故时，在我们指定医疗机构普通部，我们对于被保险人每次住院的实际住院天数，扣除保险单所载免赔天数后，按保险单所载预防接种异常反应、预防接种偶合症日津贴金额给付预防接种异常反应、预防接种偶合症住院津贴保险金。

①被保险人单次住院治疗的，住院津贴保险金的给付天数以保险单约定的单次给付天数为限;若被保险人多次住院，我们对被保险人给付住院津贴保险金的，以保险单约定的累计给付天数为限。实际给付天数达到保险单约定的累计给付天数时，我们对该被保险人的本项保险责任终止。

②预防接种异常反应、预防接种偶合症住院津贴单次给付天数上限为60天，累计给付天数上限为90天。

③本保险合同，预防接种异常反应、预防接种偶合症住院津贴保险责任免赔天数为0。

四、保险金的给付

(一)在接收到您的材料后将尽快处理：通常情况下，会在资料完整之日起30天内结案，特殊情况，将严格按照保险法规定，在资料完整之日起60天内结案。

(二)对属于保险责任的，保险人在与被保险人达成给付保险金的协议后2日内，履行给付保险金义务。

(三)对不属于保险责任的，保险人自作出核定之日起3日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由