作为全科医学起源地的英美两国，大型的教 学医院一般均设有家庭医疗专科或门诊,包括我 们的台湾地区，如台大附院、台湾中山医科大学 附属医院，香港地区的香港大学玛丽医院、香港 中文大学威尔士亲王医院,都开设有独立的家庭 医疗相关科室。近年来，国内部分三甲综合医院 在全科医疗方面也进行了探索和实践，比如浙江 大学第一附属医院、邵逸夫医院、上海中山医院、 四川大学华西医院、海口市人民医院等,也相继 开设了独立的全科医疗专科门诊。因此,在大型 医院推行全科医疗专科建设并非创新之举。(1)认识层面根据国内外的实践和经验， 我们应该明确在三级综合医院独立设置全科医 疗专科可行且必需。三级综合医院设全科医疗专科，有利于弥补 目前大医院过度专科化带来的弊端。自20世纪70年代以来，随着医学发展突飞 猛进，医疗技术和理论也随之迭代更新，大中型 医院的内科逐步被分割成各个专科，并不断向纵深发展，除了北京协和医院，目前普内科在国内 三级综合医院几乎绝迹。尽管专科的发展给患 者，特别是专科疑难病患者带来了福音，但问题 也随之而来。在专科越分越细的同时，新的问题 也随之产生:有的专科派生出亚专科，甚至出现 了专病医生只看专病的现象，细分的专科走人了 “越来越专的死胡同”,这使得专科医师很难跳出 本专业的思维对患者进行全面和系统的思考。 专科医生的“管状视野”，专注局面淡化整体的思 维方式，所造成的临床工作中误诊误治现象时有 发生。海口市人民医院全科国际医疗科周仲华 主任介绍了一个案例，令笔者印象深刻。这是她 自己接诊过的一个患者，3年来频频出现胸闷、头 晕的症状，去了很多家医院，也做过很多检查，所 有的专科医生均诊断该患者为由于心脏某血管 的狭窄而引发的诸多症状，但是所有专科医生开 出的大同小异的药物吃了 3年而不见任何效果。 无奈之下，抱着试试的态度，患者找到了全科医 生周仲华主任,周主任经过认真分析和判断，否 认了以往专科医师的诊断，丰富的全科临床经验 及患者症状，使她判断出该患者仅仅是一例神经官能症患者，照此思路，她开出的药方，患者在服 用3天，价值仅十几块钱的药品后，症状消失，又 恢复了正常的学习和工作。类似从专科医生转 来的误治的案例还有一些。而通过设置全科医 疗门诊，可以克服专科医生们狭溢的专业视角， 更有利对患者的疾病做出精准的判断。三级综合医院设全科医疗专科，有利于为患 者提供快捷、准确的医疗服务及分诊、转诊服务。目前，我们的病人都很伟大，因为他们大都 是自己对自己进行了初步的诊断，比如要去哪家 医院，到哪个科室，挂哪个专家的号，这些本来应 该是家庭医生来做出的判断，现在几乎全由患者 自己来做了，患者自己成为自己的家庭医生。这 样的结果可想而知,有些患者因为拿不准自己的 病，很多时候，不得不辗转到多个科室去检查，而 即便如此，也不一定能查出结果。尤其是那些涉 及多系统、多器官疾病的患者，甚至是专科医生 都拿捏不准患者到底应该到哪个科室去挂号。 此外，从卫生经济学角度讲，“少见、不典型、多系 统”的疑难杂症患者，需要经过较长时间才能有 一定的诊断方向，这种三级综合医院全科医疗门诊缺失的现状，无端地让病人浪费了很大的时间 成本和医疗费用加大、加深医患矛盾。更重要的 是，有一些疾病是源于家庭原因造成的，这更是 很多专科医生治疗疾病时的盲区,全科医学这种 以家庭为单位进行健康指导及医疗服务的模式， 是其他任何专科门诊和专业学科不可替代的。三级综合医院设全科医学科,有利于开展全 科医学教学活动，助推全科医生培养。目前，专科医生培养全科医生的做法饱受争 议，以国家卫生计生委颁布的《全科医生规范化 培训内容与标准（试行）》为例，认定的全科医生 培养基地全部为三级综合医院，必需轮转培训的 13个科室专业性也都很强,所有带教指导的老师 目前也绝大部分为专科医生。我们相信这些专 科医生在各自的专业科室，如果认真带教，的确 能教给未来的全科医生们一些必备的专业技能。 但是，全科医学的服务理念，全科医学与普通专 科不同的服务模式，将会非常欠缺。而国外全科 医生的培训，以美国为例，大约有20%是在大型 教学医院的全科医疗科室接受的规范化培训，其 余约80%是在基层社区医院或全科医疗诊所接受的规范化培训。目前，我省承担全科医生规范 化培训的基地医院大都没有设立全科医学科，这 不仅不利于开展全科医生带教，而且也不利于全 科专业住院医师的管理，相对其他专业，几乎都 有自己的相关科室，而全科专业住院医师却没有 自己相对应的科室，从心理上缺乏归属感;从教 学环境上，缺乏相关的全科氛围，不利于全科医 生成长;从服务模式上缺乏相应的教学指导，也 不利于将来从事全科医疗相关服务。三级综合医院设全科医疗专科，有利于联 合、引领、辐射、指导、基层医疗卫生机构，健全具 有中国特色的全科医疗服务体系。三级综合医院设全科医学科有着基层医疗 卫生机构不可相比的独特优势。比如，医院内强 大的专科医师及资源背景，这样的全科医疗团 队，比社区或诊所供职的全科医生更有底气，诊 治范围更广，也更有服务的深度，并且也更方便 与专科医疗服务直接对接。三级综合医院设置 全科医疗科室，应发挥引领、带动及辐射作用，通 过对接、联合等方式，加强与基层医疗卫生机构 的合作与联系，在医疗转运服务、居民健康管理、健康信息互享、人才合作培养等方面，紧密合作， 坚持“创新、协调、绿色、合作、共享”的理念，打造 一个具有中国特色的全科医疗服务体系,对原来 计划经济下农村居民几乎没有流动的现实基础 上形成的县、乡、村三级基层服务网络进行革命 性改造，运用动态、系统的思维，适应当前互联网 背景下，农村居民流动性越来越频繁的现实特 点，以统筹城乡的新型全科医疗服务体系，才能 更好地为普通居民提供健康服务及医疗保障。鉴于上述原因，早在2010年国家发展改革 委、原卫生部等6部门联合出台的《关于印发以 全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设 规划的通知》（发改委社会〔2010〕561号）中就明 确提出“鼓励综合医院设置全科医学科，承担全 科医师规范化培训任务的医院必须设置全科医 学科，开展全科医学医、教、研工作。”因此，在三 级综合医院设置全科医疗科不仅可行，而且 必需。(2)实践层面1)独立设置全科专业机构：独立设置全科医 疗科室是三级综合医院做好全科医疗服务的基本前提。目前，河南省三级综合医院的管理者大 都没有认识到设置全科医学科的必要性和迫切 性，因此我省目前90%以上的三级综合医院没有 开设全科医学相关科室。虽然有三五家设有全 科医疗相关科室的三级综合医院,但并非独立设 置，而是挂靠在急诊科或老年病科。根据国家有 关政策要求，各地在督导检查全科医生规范化培 训基地医院时，应将是否独立设置全科医学科作 为一项重要的指标,对没有按国家有关文件要求 独立设置全科医学科的三级综合医院，建议取消 其全科专业住院医师规范化培训基地资格，甚至 是基地医院资格。2)选好用好全科专业带头人:建立健全独立 的全科医疗相关科室对于推进全科医疗服务模 式来说只是万里长征的第一步，也是必要的前提 和基础，但是成立全科医疗科室之后，如果没有 一个好的全科医生作为科室带头人，仍然不可能 建好一个全科医学科，一定意义上来说，选好用 好全科专业带头人直接关系到科室的发展，关系 到全科医疗服务的质量和水平，是决定三级医院 全科医学事业发展的核心和关键。对医院来说，选好用好全科专业带头人，与成立全科医疗科室 同等重要，缺一不可，否则全科医疗服务不可能 真正落地。选好学科带头人后，要抓紧在其领导下，组 建完整的全科医疗人才团队。团队成员应基本 包括全科医生（最好中、西全科医师均有），护理 人员、心理治疗师或咨询师、康复指导师、健康营 养师;有条件的还可以招一批健康管理师及社会 服务志愿者。整个团队要在带头人的领导下，牢 固树立全科医疗服务理念，共同努力为服务对象 提供相对全面的健康指导、健康教育、健康评估 及健康生活方式干预、基本医疗服务等。同时要 充分注重服务过程中细节及人文关怀，让服务对 象能够充分感受到全科医生的温暖及特有魅力。3)坚持医、教、研协同发展：医、教、研协同发 展，不仅是整个医院管理的理念，也应该是医院 各专业科室的理念，要融人每个医生的行动中。 如果医生个体没有医、教、研协同发展的理念，整 个科室，以及整个医院的医、教、研的协同性就不 可能得到较好的体现。作为三级综合医院的一 个专科，全科医疗科室也不例外。全科医疗整个团队要在坚持医疗服务的同时，将教学和科研融 人其中，这样才可能使我们的全科医疗事业后继 有人。此外，在科室装修和布局时，也应该综合 考虑到医、教、研三个方面的相关问题。比如教 学用房的保障（需要建立必要的示教门诊、讨论 室），教学设备的购置与应用（拥有一定的实训教 具和能够满足实训教学的场所），科研项目必需 平台等。需要特别强调的是从事科学研究，发展 医学科技，不受专业限制，应该成为每一个医学 工作者的天然使命，全科医生也不例外。虽然社 区医生从事科研在一定程度上受外在条件影响 和限制,但亦有其优势。临床上大量常见病、多 发病及慢性病病例，包括健康管理、健康促进，关 注全人的整体性把握，比起治疗某一器官的专科 医师具有绝对优势，因此,每一名全科医生都应 该牢固树立科研意识。北京月坛社区卫生服务 中心在杜雪平主任的带领下，开展对老年性骨质 疏松预防及治疗的研究，荣获了国家级奖项。这 充分说明,全科医生做科研不仅是应该、能够,而 且是必需。可以说,全科医生离开了科研支撑， 就不可能促进全科医疗及健康服务水平的快速提升。4)坚持全科医疗核心理念:全科医疗与其他 专科医疗相比,有其鲜明的专业特点。首先，要 坚持对服务对象健康管理及医疗服务的连续性。 其二,着眼家庭关系及健康照顾的整体性也是全 科医生的一大特点。其他专科医生大都是就病 说病，就病治病。但现实生活中，有一些疾病是 由于家庭问题而引发的，如果想从根本上解决患 者的问题，必须立足于家庭关系的改善，这些都 是全科医生具有的独特优势。有些疾病通过夫 妻共治、母子同调、婆媳互谅等，达到了最佳的治 疗效果。5)细心打造全科门诊的特色和品牌:三级综 合医院设全科医学科后，科室内部还需要打造特 色和品牌吗？答案是绝对需要！以海口市人民 医院的全科国际门诊为例,有两个方面的特色优 势:其一是他们的妇科特色，不仅能够在全科门 诊完成一般的妇科检查，而且还可开展一些微创 妇科手术;其二是设有专门的戒烟工作室，对服 务对象烟民大力宣传控烟、戒烟。上述两方面特 色,对于吸引和稳定服务对象发挥了较好的作用。其实，在全科医学科打造特色和品牌并不困 难，关键是依据现有的人才团队优势去开发、去 培植。比如中医、儿科、老年康复、舒缓疗护等， 这些特色服务也具有广泛的社会需求。(3)推广层面1)实现三级综合医院独立设置全科医疗专 科无空白:利用3 ~5年时间，继续大力宣传全科 医疗理念，力争河南所有三级综合医院均开设独 立的全科医疗科室或门诊。与医政、中医等部门 联合,将三级综合医院独立设置全科医学科列人 医院评审及年度考核内容。积极推进三级综合 医院全科医学科机构建设。2)鼓励三级医院在全科医疗相关科室指导 下直接领办基层医疗卫生服务机构:推动城市大 医院优质医疗资源下沉，包括硬件及软件两方面 内容，重点是推广全科医疗服务理念和服务模 式，为基层大力培养和输送全科医学人才。坚持 结果导向，列入三级综合医院评估指标体系。鼓 励每家医院自办或联合不少于3家社区卫生服务 机构。鼓励三级医院全科医疗专科与所有基层医疗卫生机构建立“拉手”关系:定期指导基层医 疗卫生机构开展全科医疗服务工作，加快推进信 息化网络建设，建立健全健康信息资源互通共享 机制，全力打造新型全科医疗服务体系。
