医学家概括起来就是六个字：过去、现在、将来。“过去”就是回顾性研究，医学家的资料来自于既往，回顾性研究最经典的就是病例对照研究;“现在”就 是横断面研究，医学家填一个问卷调查，找一批病人，可以在医院，可以在社区，所以叫横断面研究；未来的研究（“将来”）就是前瞻性研究。所以医学家把这个时点分成两类，一个就 是横断面研究，也就是现况调查，一个就是纵向研究。而对于纵向研究，回顾性的就是病 例对照研究，前瞻性的有两种，一种是观察性研究，就是队列研究，一种是干预性研究，就 是临床试验。那么临床试验里面，根据它有无对照，分为无对照的临床试验，最简单的就 是I期临床；有对照的根据分组是否采用随机，分为随机对照试验和非随机对照试验。所以这基本上就把医学家临床研究常用的方法概括了，所以大家要知道有这样多的方法。 这里大家要区分的就是干预性研究和观察性研究是不同的,干预性研究是研究者可以主 动控制试验措施的。比如说临床试验，为了研究的目的，医学家要一组病人吃一种药，另一组病人吃另外一种药，这是干预性研究。那么观察性研究，就是这个接受的治疗或者叫 干预是不以医学家研究者的意图而改变的，比如队列研究,以腰椎间盘突出为例，病人可以 去扎针灸，可以去推拿按摩，也可以去做牵引，那么他是自然就诊形成的不同的队列，所以这个叫观察性研究，就是不会因为你的研究目的而改变病人自然就医的顺序。所以大 家现在知道了，医学家做观察性研究在临床上比较容易实施，因为不影响病人正常就诊的 程序。然而，干预性研究就不同了，你得首先让他知情同意,让他签署知情同意书，然后 他要评估一下风险，接受一个不太想接受的治疗措施，这个时候他必须要知情同意，而且如果疗效不好，他就会主动地撤出，不参加这个试验了，因为他有这个权利。所以干预性 研究虽然设计很严谨，但是操作起来比较困难。那么，以上所说的用文字描述就是横断 面研究、分析性研究和干预性研究。另外，最后再加一个循证医学的系统综述，这个基本 上就是医学家临床研究中常用的方案。这些方案在循证医学的证据分级是不同的，循证医 学所说的最佳证据就是随机对照试验，当然有的分级把多个随机对照试验的系统综述作 为一级证据。无论怎样，它是最好的证据，然后就是非随机、队列、病例系列（没有对照 的）,最后是横断面调查、个案报告、专家观点、经验，这是五级证据。医学家做临床研究，首先要知道医学家的研究目的是什么。所以刚才说了，有的人是探索病因、探索危险因素，这个时候医学家有四种备选方案可以选择，包括随机、队列、病例对 照、横断面；如果是做防治性研究，也就是干预措施的评价，包括预防、治疗、康复，医学家也有四种备选方案，随机、交叉、前后对照、序贯试验；如果是做预后研究，分析流行病学的方法，有病例对照和队列研究；如果是做诊断性试验，包括疾病的筛查，医学家要设立一个 金标准，然后有病例组和对照组，且要确定诊断性试验评价的指标和体系。因此不同的 研究目的，备选的方案也是不一样的。这方面现在医学家碰到越来越多的问题，就是医学家 研究的结果能不能在临床上运用。因此，这里面就衍生出两种研究的环境，一种是在理 想状态下，一种是现实环境下。比如做新药开发，医学家要做II期临床，随机、双盲、安慰剂 对照试验，这个时候一定要在理想的环境下做这种试验。因为首先它要求的对象是高度一致的，都是同样一种疾病，而且没有并发症，没有小的、没有老的这种人群；其次干预措 施一定是标准化的，就是说不能随意变的，是一个标准化的方案；再次它的评价是以客观 指标为主，也就是通过仪器的测量来进行，比如说检验科生化、生物标志物、影像、心电图 等检查；复次它的样本量很小，因为它有伦理的问题,有知情同意的问题；最后它评价的 结果是效力（efficacy )，不是效果（effectiveness )。现在很多临床医生不知道什么是效力、什么是效果，效果是effectiveness,效力是efficacy。那么，这种理想环境下做出的研究结 果，它的推广应用性是有限的，也就是说它只能在你选择的这部分人群里面显示出它有无疗效。而现实环境就不一样了。第一，它选择的是有代表性的人群，比如说高血压病人, 就是各种年龄、性别、有没有并发症的都得进来；第二，允许复杂干预，比如说中医，医学家要辨证论治，医学家要调方，或者医学家要外治加内服,加在一起复杂干预；第三，它的评价指 标是以患者为中心的，不是实验室的，是患者自己说的，比如说头痛、眩晕这一类的或者终点结局；第四，样本量比较大，因为你要做很多分析；第五，评价的是效果，这个效果是 综合的临床疗效，就是决定了这个措施将来在临床上推广能不能达到这个效果,最后因 为这些特点使得它的结果的推广应用性是很高的。所以现在提出一个叫真实世界研究，实际上就是这个意思，就是说医学家的研究结果要能够推广。那么，评价复杂干预的方法,除了医学家刚才提到的经典方法以外，现在国际上又提出 一些新的理念和方法。第一种是生态学研究，生态学研究最早是搞环境的人，比如北京大气污染出现PM2.5,这种严重污染的天气和呼吸道疾病发生有无关系，通过大气监测和 统计人群的患病，把它们进行关联分析就叫生态学研究。第二种叫结局研究，也叫注册研究，就是把你所关注的疾病的病人，全部记录在你的电脑系统里面，然后进行长期的随 访，看看他们的结果怎样。因为队列研究里面的注册研究基本上都是做结局，所以也是 队列研究的形式，因此现在说的真实世界研究中，其实注册研究是一种主要的方法。还 有一种叫实效性随机对照试验，就是把经典的随机进行改良，去掉双盲法，去掉安慰剂， 让它更容易操作，这叫实用性随机。
