如何评价冠状动脉旁路搭桥术？

随着人们对冠心病患者冠状动脉病变研究的深人，尤其是冠脉造影应用于临床，使单纯依赖药物治疗逐渐过渡到药物与外科 手术治疗(冠状动脉旁路搭桥术）并行，取得了较好疗效。由于冠 状动脉旁路搭桥术给患者带来较大的创伤，人们又在研究既能达到冠状动脉旁路搭桥术的治疗效果，又能减少冠状动脉旁路搭桥 术创伤的治疗方法。大约10年后，经皮腔内冠状动脉成形术出现 了。虽然最初设想经皮腔内冠状动脉成形术可能会代替冠状动脉...

随着人们对冠心病患者冠状动脉病变研究的深人，尤其是冠脉造影应用于临床，使单纯依赖药物治疗逐渐过渡到药物与外科 手术治疗(冠状动脉旁路搭桥术）并行，取得了较好疗效。由于冠 状动脉旁路搭桥术给患者带来较大的创伤，人们又在研究既能达到冠状动脉旁路搭桥术的治疗效果，又能减少冠状动脉旁路搭桥 术创伤的治疗方法。大约10年后，经皮腔内冠状动脉成形术出现 了。虽然最初设想经皮腔内冠状动脉成形术可能会代替冠状动脉旁路搭桥术，但实际上两种庁措施的应用率都在增加，且相互平 行。经皮腔内冠状动脉成形术多用于治疗单支血管病变的事实， 表明经皮腔内冠状动脉成形+主要是用来替代药物治疗而不是冠状动脉旁路搭桥术。近来随^经验的积累，设备的改良和新技术 的应用，经皮腔内冠状动脉成^术的应用范围不断拓展，有些原来 潘要冠状动脉旁路搭桥术的病变，也能通过经皮腔内冠状动脉成形术解决。已有几个前瞻性随机对照试验直接比较了多支血管病变经皮腔内冠状动脉成形术和冠状动脉旁路搭桥术的疗效。在比 较经皮腔内冠状动脉成形术与冠状动脉旁路搭桥术的疗效时，可 对以下几个终点进行评价：病死率、症状、非致命事件（如非致命心肌梗死）、费用和替代实验室终点（如左心室功能）。因为经皮腔内 冠状动脉成形术和冠状动脉旁路搭桥术在与药物治疗比较时，都 未被证实可减少非致命心肌梗死的发生，所以心肌梗死可能不是区别两者疗效的一个敏感指标。研究表明，在中、高危患者亚组 中，与药物治疗相比冠状动脉旁路搭桥术可使5年的风险率下降 50%，经皮腔内冠状动脉成形术和冠状动脉旁路搭桥术之间存在10%〜20%的相对风险差异将具有临床意义。因此，经皮腔内冠 状动脉成形术既优于药物治疗（间断推断），也优于冠状动脉旁路 搭桥术（直接推论）。然而，为了达到改善这些患者预后的目的，应更多地采用外科血运重建术。对于低危患者，要评价经皮腔内冠 状动脉成形术和冠状动脉旁路搭桥术在病死率方面的差异是不切 实际的，最恰当的是比较经皮腔内冠状动脉成形术与药物治疗的差异，但没有任何这类研究能证明经皮腔内冠状动脉成形术与药 物治疗在改善病砝率方面有什么差别。然而，可以比较对综合临 床情况的影响，包括一些非致命事件，如心肌梗死、严重心绞痛、治疗费用和进一步行血运重建术的比例等。作为试验终点组成部分 的非致命事件需要谨慎选择。经皮腔内冠状动脉成形术和冠状动 脉旁路搭桥术都不能减低以后发生非致命心肌梗死的风险，但能缓解心绞痛和心肌缺血。所以，作为临床终点的恰当组合应包括 死亡和严重的心绞痛，这样的试验是可行的，并能得出符合临床情 况的答案。应当引起注意的是，介入性治疗可增加心肌梗死的发生率。