安徽医科大学第一附属医院 出院记录 入院日期:2009-3-26 出院日期: 2009-4-24 入院诊断: 混合性肝硬化(乙肝+酒精) 肝内血管瘤 胆囊结石 胆囊炎 出院诊断: 混合性肝硬化(乙肝+酒精) 肝内血管瘤 胆囊结石 胆囊炎 原发性肝癌 入院时情况: 1、患者,男,55岁,农民; 2、系“反复眼黄、尿黄、厌油11年,加重半月”入院; 3、PE:神清,精神可,皮肤巩膜重度黄染,肝掌(-),蜘蛛痣(-),浅表淋巴结不大,心肺听诊无异常,腹软肋下未及,脾肋下2cm,质软,无压痛,移动性浊音可疑,全腹有轻度压痛、反跳痛,双下肢无浮肿,NS(-)。 4、辅检:09.3.26. 外院查乙肝五项示:HBsAg(+), HBcAb(+), 肝功能示:TBIL:528. 9umol/L, DB IL: 298.5umol/L, ALT:73U/L, AST: 159U/L, ALB:26g/L,HBV_DNA:1.05*10^8拷贝/毫升。B超:肝硬化、肝内血管瘤、胆囊结石、胆囊炎、脾大。PT:43%,AFP:295.92ng/ml, CA199>500u/ml. 入院经过: 入院后积极完善相关检查。09.03.27查血常规示:WBC3.99*10^9 HBC3.8810^12 Hct36.5% 尿常规:胆红素(3+) PT17.5s APTT 44.9s 乙肝五项示:HBsAg(+), HBcAb(+), 肝功能示:TBIL:442umol/L, DB: 317.8umol/L IL:125umol/L, ALT:59U/L, AST: 121U/L。HBV-DNA 2.27E+03copies/ml. 肿瘤四项:AFP281.2ng/ml, CEA7.14ng/ml, CA1991000U/ml, CA12579.20u/ml.免疫十项示HBSAG、HBCAB、PRE-S1阳性,余查肾功能、电解质、血糖、HEV-IGG、血培养均未见明显异常。消化系B超示肝硬化、肝右叶实性占位、慢性结石性胆囊炎、腹腔少量积液。食道造影示食管静脉轻度曲张。上腹部CT示1、肝右叶片状低密度灶,考虑为原发性肝癌。2、肝硬化伴少量腹水,脾大。3、肝右叶小囊肿。4、胆囊结石伴胆囊炎。胸片、心电图未见明显异常。请普外科会诊,会诊意见1、同意贵科诊治,2、我科暂不考虑手术,建议请肿瘤科、介入科会诊,3、随访。给与保肝、退黄、利尿、拉米夫定抗病毒、防止感染、输血等对症支持治疗。 出院时情况: 患者生命体征平稳,PE:神清,精神可,皮肤巩膜重度黄染,肝掌(-),蜘蛛痣(-),浅表淋巴结不大,心肺听诊无异常,腹软肋下未及,脾肋下2cm,质软,无压痛,移动性浊音可疑,右腹有轻度压痛、无反跳痛,双下肢无浮肿,NS(-)。肝功能:TBIL:329.7umol/L, DB IL: 253.4umol/L, ALT:86U/L, AST: 184U/L, ALB:27.3g/L。腹腔B超未见游离液暗区。家属要求出院,签字为证,予准。 出院医嘱: 注意休息 院外继续治疗:5%GS100ml还原型谷胱甘肽1.2g qd; 生理盐水100ml奥美拉唑40mg qd 拉米夫定0.1qd,呋塞米20mg tid,螺内酯40mg tid,5%GS250ml 腺苷蛋氨酸1.0 qd,熊去氧胆酸0.25tid,5%GS250ml异甘草酸美150mg静滴qd 门诊随访,复查肝功能、乙肝五项、HBV-DNA、消化系B超 ==================================================================== 第二军医大学东方肝胆外科医院 送检日期:2009-6-29 编号 项目 结果 参考值 编号 项目 结果 参考值 1 总胆红素 80.0↑ 5.1-18.8umol/L 13 碱性磷酸酶 121 40-129U/L 2 直接胆红素 56.7↑ 1.7-6.8umol/L 14 a-岩藻糖苷酶 61↑ 0-40U/L 3 间接胆红素 23.0↑ <12umol/L 15 腺苷脱氨酶 28↑ 3-15U/L 4 总胆汁酸 206.4↑ 0-10mol/L 16 乳酸脱氨酶 313↑ 109-245U/L 5 总蛋白 75.3 66-87g/L 6 白蛋白 28.1↓ 34-55g/L 7 球蛋白 47.0↑ 20-30g/L 8 白球比 0.6↓ 1.5-2.5 9 前白蛋白 55↓ 170-420mg/L 10 丙氨酸氨基转移酶 44.4↑ 4-44U/L 11 门冬氨酸氨基转移 94.6↑ 8-38U/L 12 G谷氨酰转移酶 121.0↑ 8-64U/L 第二军医大学东方肝胆外科医院 送检日期:2009-6-29 编号 项目 结果 参考值 编号 项目 结果 参考值 1 甲胎蛋白 493.2↑ 0-20ug/l 2 癌胚抗原 7.1 0-10ug/l 3 CA-19-9 347.2↑ 0-39u/ml 第二军医大学东方肝胆外科医院 彩超检查报告 检查日期:2009年6月29日 检查部位:肝脏胆囊胰腺脾脏 肝脏:形态失常,包膜不光整,肝区回声中粗,分布不均匀,血管纹理可见。门脉主干内径9.2mm,透声好。肝内外胆管不扩张。肝内可见数个强回声区,最大为83*75mm,边界不清,内部回声不均匀,呈多结节融合。肝内可见数个无回声区,最大为13.0*13.3mm,后方有增强效应。右肝前可见20mm的无回声区。 胆囊:胆囊大小为98*32mm。囊壁毛糙,厚6.3mm,透声差。 胰腺:胰头20mm,胰体14mm,胰尾13mm,形态规则,回声均匀细小,主胰管不扩张。 脾脏:脾门厚40mm,脾脏长径125mm,形态规则,包膜完整,回声均匀。 检查提示: 肝癌(多发) 肝硬化 脾大 肝囊肿 腹水 如题,老人现在诊断多发性肝癌晚期,该采取什么样的治疗手段?现在主要的问题是黄疸和腹水的问题解决不了,还不具备介入治疗的条件。有什么好中药吗?