乙型肝炎病毒(HBV)是一个高变异的病毒，在它逆转录复制过程中，因RNA聚合酶和 逆转录酶缺乏校正功能，可使病毒在复制过程中发生一个或多个核苷酸的变异。HBV可以
在慢性持续性感染过程中自然变异;因人体疫苗接种、免疫应答使病毒受免疫压力而导致变 异，也可以因各种抗病毒药物治疗诱导病毒变异。
HBV对抗病毒药物的耐药分为表型耐药和基因型耐药。表型耐药是指在治疗期间病 毒水平上升，一般用抗病毒药物浓度(IC5。）测定，IC5。增加说明药物敏感性下降或耐药程度 增加，需要更大的药物剂量才能抑制变异的病毒。基因型耐药是指病毒聚合酶基因突变，形
成新的病毒基因序列，一般采用DNA测序、基因芯片等方法测定。发生变异的病毒常可改 变其生物学特性，给慢性乙型肝炎防治带来一系列问题。因此加强HBV变异的研究，具有 重要的生物学及临床意义。
在乙肝病毒的治疗中合理选择抗病毒药物对预防或减少乙型肝炎病毒株变异至关重
要。《中国慢性乙型肝炎防治指南》提出乙肝治疗的总体目标是:“最大限度地长期抑制或消 除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、 肝硬化、肝细胞癌及其并发症的发生，从而改善患者生活质量和延长生存时间。”慢性乙型肝
炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关 键。核苷类药物的问世为乙型肝炎的抗病毒治疗提供了新的手段，给临床医师和乙肝患者
带来了新的希望。但随着用药时间的延长，核苷类药物的耐药性问题越来越受到医师和患 者的关注。作为一个理想的抗HBV药物，应满足以下几个条件:有强大且持久的抗病毒效应，可以使生化、血清学及组织学改善，安全，无耐药产生，方便，具有良好成本效益比。目前 还没有一个药能够达到这样的要求，因此需要临床医师合理选择、利用现有的药物，尽量弥
补它们的不足，达到有效的抗病毒目的。
在核苷类抗病毒药物中，拉米夫定起效快，抑制病毒作用强，价格相对便宜，但病毒变异
率、停药后反弹率高，由此造成的病情加重较多见，比较适用于大多数慢性乙肝，对于失代偿 期的肝病要特别注意病毒变异和患者的依从性问题，及早调整治疗。阿德福韦酯最主要的
特点是病毒变异率低，与拉米夫定没有交叉耐药，但初始起效慢，抑制病毒的作用较拉米夫 定、恩替卡韦弱，比较适用于有YMDD变异的患者以及肝功能基础稍差的患者，以免病毒过
早变异导致病情加重。恩替卡韦起效快，抑制病毒作用最强，病毒变异率亦低，但对拉米夫 定耐药患者会出现表型耐药，且价格较贵，适用于经济条件较好、病毒滴度较高、重症患者急
需快速降病毒治疗以缓解肝脏炎症的患者。要特别提醒的是，由拉米夫定、恩替卡韦换用阿 德福韦酯时，应重叠用药，避免因病毒反弹导致的病情加重。总之，对乙肝患者要采取不同
的个体化治疗方案，才能使患者得到最合理、最恰当的治疗。
