增殖性糖尿病视网膜病变玻璃体切割术的指征 有哪些？

增殖性糖尿病视网膜病变是严重的致盲眼病之一，其最为有 效治疗方法是进行玻璃体切割手术。怎样选择手术时机和手术适应证，是达到最好治疗效果的前提。1. 严重的不吸收玻璃体出血：玻璃体出血是增殖性糖尿病 视网膜病变的常见并发症，当出血量少和没有严重的纤维血管增 殖时，为一自限过程，经药物治疗可吸收。如出血致密，混浊严重妨碍了有效激光治疗，则需进行玻璃体切割手术。传统的观念 认为玻璃体出血至少6个月不吸收...

增殖性糖尿病视网膜病变是严重的致盲眼病之一，其最为有 效治疗方法是进行玻璃体切割手术。怎样选择手术时机和手术适应证，是达到最好治疗效果的前提。1. 严重的不吸收玻璃体出血：玻璃体出血是增殖性糖尿病 视网膜病变的常见并发症，当出血量少和没有严重的纤维血管增 殖时，为一自限过程，经药物治疗可吸收。如出血致密，混浊严重妨碍了有效激光治疗，则需进行玻璃体切割手术。传统的观念 认为玻璃体出血至少6个月不吸收时才可考虑手术。但现研究表明，在出血1~ 4个月进行手术的病人，术后视力较6个月手术 者为好。I型糖尿病人因更容易发生严重新生血管增殖膜、玻璃 体视网膜粘连、条索状牵引和视网膜脱离，病情发展迅速，延期 手术会造成更大损害，在I型糖尿病人中出血3个月内不吸收 者，则应手术切除。而在Ⅱ型糖尿病人中，病情相对发展较慢， 20% ~ 30%病人能自行吸收，可等待到出血6个月不吸收时再选 择手术，但在临床上如果发现玻璃体混浊明显，呈灰白色，超声检查见机化膜形成，并与眼底有牢固粘连和牵引时可提前手术。 手术目的是清除玻璃体腔出血、去除机化牵引条索、减少纤维血 管膜进一步发展、提供一个透明间质，能使术中和术后进行激光治疗。玻璃体出血患者切割术后视力提高达60%〜85%。2. 累及黄斑部的牵引性视网膜脱离：当新生血管和纤维血 管组织沿着玻璃体后界膜生长并侵入玻璃体内，玻璃体视网膜的 增殖膜的收缩可对视网膜产生前后及切线方向牵引，引起牵引性视网膜脱离。据统计，牵引性视网膜脱离累及黄斑部约占15% 左右，一旦累及黄斑部则尽早手术，以便保持较好的视功能。手术目的是去除混浊的玻璃体和增殖组织，松解前后和切线方向牵 引。一旦牵引解除，视网膜可自行复位。术后解剖复位率为 60%〜80%，视力提髙率为26%〜65%。当黄斑脱离超过6个月、广泛的视网膜脱离、术前未行光凝和严重的新生血管膜存在的眼预后差。3. 牵引性和孔源性视网膜脱离：当纤维血管膜牵拉力足够 大时，就会产生视网膜裂孔，裂孔常出现在赤道后、纤维血管膜 附近，检查时不易被发现，应仔细观察。间接镜下巩膜加压可帮助发现裂孔，一旦裂孔发生，则应尽早手术。传统的巩膜外加 压，因不能解除玻璃体视网膜牵引，视网膜难以复位。玻璃体切 割可解除牵引，发现和封闭视网膜裂孔，并可进行气-液交换、 眼内激光、冷凝、电凝等。在严重增殖性病变的眼中，如存在前 部PVR、复发性视网膜脱离等，进行硅油填塞以提高手术成功率。4. 进行性严重的纤维血管增殖：在一些严重的增殖性病人 中，尽管进行了全视网膜光凝，仍不能阻止增殖性病变的发展。 易发生在年龄轻、血糖控制不佳的I型糖尿病人中，这些病人纤 维血管膜增殖快，更易发生玻璃体出血和牵引性视网膜脱离。研 究表明，一旦去除了玻璃体，病程的发展就趋向于稳定。在接受早期玻璃体切割术的眼，术后视力≥0.5占40%，而对照组为 28%，故对进行性严重纤维血管增殖的病人，则应考虑手术。手 术目的是去除伴有纤维血管组织增殖的玻璃体后界膜，有利于全 视网膜光凝。术后视力提高率达70%。5. 致密的黄斑前出血：黄斑区出血时，如果此时玻璃体不 全后脱离，内界膜或玻璃体后果膜可作为支架而产业黄斑前纤维 膜，继而引起黄斑区脱离或异位。对于大量的黄斑前积血，若在数月内仍不能吸收者，应早期做玻璃体切割清除积血，有助于减 少并发症，一旦增殖膜形成，手术风险大，预后不好。手术应切 除后部玻璃体。消除积血并进行全视网膜光凝，早期手术成功率在85%以上。6. 黄斑部水肿伴黄斑前牵引：若黄斑区格样光凝或局部光 凝不能使水肿吸收，荧光造影在黄斑区出现晚期荧光，或有渗 漏，眼底镜下见皱褶出现等提示存在玻璃体对黄斑牵引。如果视力在0.2以下应考虑手术。去除玻璃体牵引，术后大部分黄斑区 水肿消退。7. 前部玻璃体纤维血管增殖：表现为周边部视网膜或玻璃 体基底部开始的新生血管和纤维增殖，沿着赤道和晶体后环形收 缩牵引周边视网膜，这种增殖膜血管丰富，多伴有虹膜新生血管，常发生在保留晶体后囊膜的白内障摘除术后以及前部玻璃体 未切除的玻璃体切术后，预后差。危险因素包括：I型糖尿病者、广泛视网膜缺血激光效果不好者、严重视网膜新生血管及曾 行内眼手术者。对这种病人应去除晶体尽量切除前部玻璃体及增 殖膜，必要时行视网膜切开，眼内硅油注入。8. 白内障合并严重增殖病变者：对于严重增殖性视网膜病 变者，单纯行白内障手术能增加黄斑水肿机会和增殖性病变的发 展。在这类病人中联合白内障摘除、玻璃体切割、眼内激光植入或不植入人工晶体，有利于在较短时间内恢复视力。