工 伤 认 定 申 请 书
申请人：
单位名称（加盖公章）（或个人姓名）
受伤害职工：张xx
申请人与受伤害职工关系：劳动关系
申请人地址：常州市xx路xx号
邮政编码：2130xx
联系电话：xxxx
联系人：王xx
填表日期：2016年9月5日
职工姓名 张xx
性别 男
出生年月日 1974、8、28
身份证号码 3204xxx
工作单位 常州市xx房地产开发有限公司
联系电话 填写职工个人联系电话或手机、
*** 职业、工种或工作岗位 业务员 参加工作时 间 1988、2、15 申请工伤或视同工伤 工伤 事故时间 2016年 9月5 日8时 20分 诊断时间 2016年9月1 日 伤害部位或疾病名称
左手腕骨折 接触，职业病危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称
家庭详细 地 址 常州市 xx 新村 x 幢 x 单元 x 号 受伤害经过简述（可附页）： 2016年9月5日张xx 从家里********后被120救护车送往人民医院，经医院诊断为左手腕骨折，现左手已做固定术，尚未痊愈，仍在住院治疗。 本单位于19xx年x月参加
工伤保险，张xx于xx xx 年 x 月 参加养老保险。
诊断结论：右手前臂骨折 受伤害职工或亲属意见：
我(张xx )xxxx年x月来常州市xx 房地产开发公司工作。单位申报情况属实,本人同意申请
工伤认定。 签字 张xx 2016 年 9月 5 日 用人单位意见：
张xx于2004年1月9日在上班途中发生的事故，
根据《工伤保险条例》第十四条第（六）项规定，符合工伤，同意上报。 法定代表人签字 李xx 印章（盖单位公章） 2016年9 月5日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见： 印章 年 月 日 备注：
