非因工(因病)丧失劳动能力鉴定申请表 申请人： 时间： 登记号： 姓名 性别 出生年月日 照片 身份证号码 家庭住址 邮政编码 联系电话 用人单位 单位地址 邮政编码 单位联系人 联系电话 供养者姓名 与被供养者 关系 注：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位，在名称处加盖公章。
3、登记号由受理的劳动能力鉴定委员会填写。
4、申请鉴定应同时提交下列材料： a。 医疗的病历、检查化验单等有关资料； b。
身份证(供养亲属可以提供户口簿)复印件。
5、鉴定对象为被供养者，单位栏填写供养者的原单位，并在备注栏内写明 供养蜊的姓名及关系。
6、鉴定受理地点： 联系电话：。
