心血管疾病预防的新策略和新方向
——综合控制多重危险因素
北京大学人民医院 胡大一
多个危险因素协同作用，可成倍增加心血管病危险
大规模队列研究一致表明，血压、胆固醇和其他主要危险因素和心血管疾病的发生危险直接相关。大多数研究针对各个危险因素之间的相关性，但每一相关性均展示在不同程度的其他危险因素的基础上。例如胆固醇水平与冠心病显著相关，随着血压水平的升高，心血管病危险进一步增高，如同时合并吸烟，该危险将成倍增加。
ＷＨＯ ２００２年的世界卫生保健报告中分析了主要心血管危险因素（例如高血压、血脂紊乱、肥胖、水果和蔬菜摄入不足、缺乏运动和吸烟）分别和联合对全球心血管疾病的影响程度。在心血管疾病所致死亡中，７１０万（１２．８％）死亡归因于血压控制不理想（收缩压＞１１５ ｍｍＨｇ），４４０万（７．９％）死亡归因于胆固醇水平控制不理想?＞３．８ ｍｍｏｌ／Ｌ。大约半数３０岁以上患者的心血管疾病可归因于血压控制不理想，３１％归因于高胆固醇，１４％归因于吸烟，该组６５％的心血管疾病归因于上述三个危险因素的综合作用。全球８３％～８９％冠心病和７０％～７６％的脑卒中归因于以上提到的６个危险因素。
这些发现进一步表明，发达以及发展中国家心血管疾病归因于目前已确定的危险因素的程度，远大于传统认识。
单一危险因素控制策略容易忽略同时存在程度不重的多重危险因素的高危人群。同时干预多重危险因素可获得更大益处，例如适度降低血压和胆固醇、减少吸烟和控制肥胖，可能使心血管病危险降低一半以上。并且，不同的干预可能达到同样目的，选择什么干预措施取决于成本、可否获取医生／患者的优先选择。
降压、降脂联合治疗是更理想的干预策略
高血压是冠心病的主要危险因素。虽然降低血压可预防某些靶器官损害，例如充血性心力衰竭、肾动脉粥样硬化和脑卒中，但抗高血压治疗对于冠心病的预防并未达到预期目的。
高血压常伴有代谢异常，其中高胆固醇血症十分常见，约有３６％的高血压患者存在高胆固醇血症。高胆固醇血症不仅与冠心病密切相关，同时通过多种生物学机制与高血压的发生与进展相关。
高胆固醇血症与高血压易感性的遗传背景相结合也可引起广泛的病理生理异常，包括内皮功能障碍、血压升高和提早发生冠心病。因此，高胆固醇血症可增加个体对致高血压刺激的敏感性，甚至引发高血压或使高血压恶化。
近来已有临床试验表明，确诊的高血压患者接受他汀类药物治疗，可改善内皮功能，降低炎症指标（Ｃ反应蛋白）水平，减少无症状心肌缺血和降低心血管疾病病死率，并且他汀类药物与抗高血压药物合用可增强降血压的效果。
因此，降血压和使用他汀类药物降胆固醇的联合治疗是更为理想的干预对策，能更有效地减缓或阻止动脉粥样硬化进展和预防心血管疾病。
综合控制多重危险因素，减少心血管事件
三大类临床试验显示，干预多重危险因素对于预防常见心血管疾病有重要价值。
１． 降血压试验：
高血压患者收缩压每下降１０ ｍｍＨｇ，脑卒中发生危险大约减少１／３，冠心病减少１／６。降压的益处不仅不依赖于用药前血压的基线水平，也不依赖于是否存在其他危险因素、病史和其他治疗。降压获益程度主要取决于血压下降的幅度，而非用药类型。
２．降胆固醇试验：
总胆固醇每下降１ ｍｍｏｌ／Ｌ，可使冠心病和脑卒中发生危险减少１／４左右。同样程度的获益见于胆固醇正常以及高胆固醇水平的患者，也见于各种高危情况，包括糖尿病、脑血管病和冠心病患者，还包括同时接受抗高血压药物和抗血小板药物治疗的患者。降胆固醇获益的程度也主要取决于胆固醇下降的幅度。
因此，在适度范围内，无论是血压还是胆固醇水平，降得越低越好（Ｔｈｅ ｌｏｗｅｒ? ｔｈｅ ｂｅｔｔｅｒ）。
３．抗血小板试验（主要用阿司匹林）：
长期使用阿司匹林使冠心病和缺血性脑卒中发生危险均减少１／５左右。同样，抗血小板益处也见于各种高危人群，并且不依赖于危险因素的水平或其他预防干预。
联合使用降血压、降胆固醇和抗血小板治疗，可使脑卒中发生危险减少６０％，冠心病减少５０％。对于大多数心血管疾病中危或高危患者，“三联”干预的获益程度显著超出药物可能伴有的危险。以上三类干预措施获益独立存在，同时采用，效益是叠加的。
综合控制多重危险因素，保护靶器官
以预后指标为主要终点的临床试验是为指南提供证据的“金标准”，但这些试验大多纳入高危人群，而在低中危年轻人群中很难观察到预后终点干预的效果。因此数年内获得的预后改善结果难以平行推论至长期干预。在这类试验中，对比不同类降压药物的“等效性”可能出现“假的对等性”。
近年来，人们越来越关注高血压及其引起的心血管系统亚临床性靶器官损害。鉴于这种损害早于任何临床表现，其预防可能对高血压患者提供早期和长期保护。
该领域值得强调的问题如下：
１．靶器官损害评价指标必须符合以下标准：高敏感性；高特异性；重复性好；标准化和低成本；临床可靠——与患者心血管疾病和死亡相关。
２． 符合上述标准的指标包括：左心室肥厚和功能不全；大动脉（如颈动脉）壁厚度和斑块；微量白蛋白尿和蛋白尿；轻度肾功能损害。
３．上述靶器官损害中的有些指标（如左室肥厚和动脉结构异常）可见于高血压早期阶段。
４． 长期回顾性研究表明，经治疗使靶器官损害消退或进展延缓可伴有患者预后改善。
５．严格控制高血压可有效拮抗靶器官损害，通常需联合使用两种或更多的抗高血压药物。
