调解协议书
王***
21-09-22
协议书甲方：____年龄：____住址：____身份证号码：
乙方：____年龄：____住址：____身份证号码：
丙方：____年龄：____住址：____身份证号码：
丁方：____年龄：____住址：____身份证号码：
甲乙丙丁四方本着互谅互让的`原则，综合考虑各方实际情况，就xx年____月____日发生在____方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：
一、各方确认甲方于xx年**月____日在工作____中于____工地受伤，后丙方垫付甲方____万元用于其治疗康复，对此，各方予以确认；
二、甲方于xx年**日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认；
三、就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同意按一下比例划分各方责任，即____方责任为____%，____方责任为____%，____方责任为____%；
四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币____元整（大写：____万元____）；____方支付____方垫付甲方的各种费用____元（大写：____万元），甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。
五、、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式____份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。
甲方（签字）：日期：____年____月____日
乙方（签字）：日期：____年____月____日