如何进行缺血性心肌病血管重建适应证及其方法的选择？

为了达到术后改善心功能、延长寿命的目的，选择冠状动脉血管重建术适应证的关键是确定冬眠心肌(或存活心肌）的存在，有心绞痛、心电图有R波等临床线索提示有存活心肌，但并不可靠。对冠心病合并心功能不全或缺血性心肌病患者必须用核素或UCG方法客观评价心肌存活性。阜外医院应用18F-FDG心肌PET显像研究的90例陈旧性心肌梗死（OMI)患者中58例行血管重建术，其中10例行经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)...

为了达到术后改善心功能、延长寿命的目的，选择冠状动脉血管重建术适应证的关键是确定冬眠心肌(或存活心肌）的存在，有心绞痛、心电图有R波等临床线索提示有存活心肌，但并不可靠。对冠心病合并心功能不全或缺血性心肌病患者必须用核素或UCG方法客观评价心肌存活性。阜外医院应用18F-FDG心肌PET显像研究的90例陈旧性心肌梗死（OMI)患者中58例行血管重建术，其中10例行经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)及支架置入术，48例行冠状动脉旁路移植术(CABG)。结果术前18F-FDGPET检测显示以存活心肌为主的患者，术后LVEF明显增加，心腔容积明显缩小;而以梗死为主的患者LVEF和心腔容积无明显改变;在心电图异常(？波的心肌节段，PET显示灌注代谢不匹配者，术后室壁运动也有不同程度改善。对缺血性心肌病患者，核素及多巴酚丁胺UCG显示有较多存活心肌者应考虑血管重建术。对室壁运动受损节段显示无存活心肌的左心功能不全的冠心病患者则不宜手术。缺血性心肌病一般见于多支病变患者，有研究表明，多支病变合并左心功能失调患者，冠状动脉旁路移植术（CABG)与经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA)组住院病死率相似，围术期卒中发生率CABG组显著高于PTCA组;但远期（5年）随访结果，5年无事件生存率在CABG组显著高于PTCA组。进一步分析表明，远期生存更主要与血管重建是否完全有关，而不是受血管重建方法的影响（该研究中PTCA组完全血管重建者仅占37%，而CABG组则为82%)，在完全性血管重建者CABG与PTCA组无事件生存率相似。上述资料提示，对多支病变的左心功能失调者(LVEF<40%)，特别是并发糖尿病或有高危形态病变或前降支起始部病变的患者，如果PTCA不能达到完全性血管重建，应行CABG治疗。在进行冠状动脉血管重建时还必须同时校正其他可能影响左心功能的一些病理情况，如切除具有血流动力学影响的室壁瘤，对合并严重二尖瓣反流的患者进行瓣膜置换术等。