脂肪肝如何预防和治疗
(一)发病原因
脂肪肝的病因学包括脂肪肝发生的条件(诱因)和导致脂肪肝的原因(致病因素)两个方面在脂肪肝的发生发展过程中机体的免疫状态营养因素遗传因素生活方式以及年龄和性别等均起相当重要的作用即为脂肪肝发病的条件因素
脂肪肝的致病因素有化学因素营养因素内分泌代谢因素生物性致病因素遗传因素等无锡市第二人民医院肝胆外科陈波
1.化学性致病因素 包括化学毒物(黄磷砷铅苯四氯化碳氯仿等)药物(甲氨蝶呤四环素胺碘酮糖皮质激素等)酒精等嗜酒一直是欧美脂肪肝和肝硬化最常见的原因;
2.营养因素 饮食过多体重超重造成的肥胖是近年来引起脂肪肝最常见的因素之一蛋白质及热量缺乏是脂肪肝的另一重要原因
3.生物因素 包括病毒和细菌等病原微生物及寄生虫这些致病因素主要引起肝细胞变性坏死及炎性细胞浸润近来研究发现部分丙型肝炎病毒丁型肝炎病毒感染可分别引起大泡性和小泡性肝细胞脂肪变性肺结核败血症等一些慢性细菌感染性疾病也可因营养不良缺氧以及细胞毒素损害等因素导致肝细胞脂肪变性此外各型病毒性肝炎恢复期以及慢性病毒感染均可诱发肥胖性脂肪肝
4.遗传因素 主要是通过遗传物质基因的突变或染色体的畸变直接致病的在肝脏它们主要引起先天性代谢性肝病其中肝豆状核变性半乳糖血症糖原累积病果糖耐受不良等遗传性疾病可引起大泡性脂肪肝而尿素循环酶先天性缺陷线粒体脂肪酸氧化遗传缺陷等则可引起小泡性脂肪肝此外某些家庭中的人具有某种疾病的素质如肥胖Ⅰ型糖尿病原发性高脂血症等此种现象称其为遗传易感性
脂肪肝应该如何预防？
1合理膳食每日三餐膳食要调配合理作到粗细搭配营养平衡足量的蛋白质能清除肝内脂肪
2适当运动每天坚持体育锻炼可视自己体质选择适宜的运动项目如慢跑打乒乓球羽毛球等运动;要从小运动量开始循序渐进逐步达到适当的运动量以加强体内脂肪的消耗
3慎用药物肝脏是人体的化工厂任何药物进入体内都要经过肝脏解毒所以平时不要动不动就吃药特别不要随便吃广告上宣传的所谓保健类的药物对出现有症状的脂肪肝患者在选用药物时更要慎重谨防药物的毒副作用特别对肝脏有损害的药物绝对不能用避免进一步加重肝脏的损害
4此外心情要开朗不暴怒少气恼注意劳逸结合等也是相当重要的
脂肪肝应该如何治疗？
(一)治疗
1.脂肪肝的治疗原则 脂肪肝不仅是一个可逆性疾病而且也是全身性疾病在肝脏的一种病理表现如能早期发现针对病因及时综合治疗肝内病变在进一步演变为肝硬化以前仍可得到逆转脂肪肝的治疗原则可概括为：
(1)去除病因和诱发因素积极控制原发病
(2)调整饮食方案纠正营养失衡
(3)坚持必要的锻炼以维持理想的体重
(4)维持相对正常的血脂血糖水平
(5)自我保健意识的教育以纠正不良行为
(6)必要时适当辅以保肝祛脂抗肝纤维化类药物促进肝内脂质排泄防止肝细胞坏死炎症及纤维化
2.去除病因 脂肪肝是一种多病因引起的获得性疾病寻找与去除病因和积极控制原发病对脂肪肝的防治至关重要轻度或中度脂肪肝在去除病因和控制原发病后肝组织学改变即可获得好转甚至完全恢复正常大多数药物性脂肪肝在及时停药后2～3个月内可完全恢复正常因长期酗酒酒精中毒所致的酒精性脂肪肝患者应戒酒戒酒对单纯性酒精性脂肪肝绝对有效肝内脂肪沉积一般在戒酒数周或数月内完全消退;营养不良性脂肪肝者应合理加强营养;因小肠改道手术所致的脂肪肝应重新手术吻合使肠管恢复到改道前的状况并补充必需氨基酸;肥胖和糖尿病性脂肪肝治疗的关键在于有效控制体重和血糖;胃肠外营养所致脂肪肝应避免过高热量及过多脂肪乳剂的输注并尽可能及早开放经口或经管饲饮食;慢性肝炎患者不论病情是否需要长期过高热量摄入和过分强调休息均可因体重增加而诱发脂肪肝故应尽可能避免这些因素;妊娠呕吐引起的脂肪肝补充营养后肝脏损伤消失而妊娠期急性脂肪肝在终止妊娠和控制并发症后肝内脂肪沉积可完全消退且不留任何后遗症
3.合理膳食 脂肪肝饮食治疗的原则主要为适宜的热量摄取合理分配三大营养要素并兼顾其质量适当补充维生素矿物质及膳食纤维戒酒和改变不良饮食习惯调整饮食是治疗大多数慢性脂肪肝的基本方法也是预防和控制脂肪肝进度的重要措施饮食疗法应根据患者理想的目标体重正确调整每天热能摄入和科学分配各种营养要素坚持合理的饮食制度瘦肉鱼类蛋清及新鲜蔬菜等富有含亲脂性物质的膳食有助于促进肝内脂肪消退高纤维类的食物有助于增加饱感及控制血糖和血脂对于营养过剩性脂肪肝尤其重要值得注意的是脂肪肝患者饮食中仍要含适量的脂肪并注意适当控制糖类的摄入因为适量脂肪摄入为人体健康所必需即使摄入不含脂肪的食物机体仍可利用糖类及氨基酸前身物质合成脂肪;而摄入过多糖类特别是富含单糖或双糖的甜食可增加胰岛素的分泌促使糖转化为脂肪对于酒精性肝病恶性营养不良和蛋白质-热量营养不良引起的脂肪肝以及脂肪肝性肝硬化特别应强调补充足够优质蛋白及热量的营养支持疗法蛋白质摄入不足可加剧肝内脂肪沉积而高蛋白饮食可增加载脂蛋白特别是VLDL的合成有利于将脂质顺利运出肝脏减轻脂肪肝并有利于肝细胞功能恢复和再生因此脂肪肝病人每天蛋白质的摄入量不宜低于60g素食者植物蛋白不应低于80g/d但糖尿病性脂肪肝兼有肾病的患者蛋白质摄入量不宜过多总之应根据患者不同的病因和病情来制定不同的饮食治疗方案并在病情变化时及时进行调整
4.运动疗法 对肥胖糖尿病高脂血症引起的脂肪性肝炎患者可在医生指导下完成中等量的运动即最大强度的50%左右使心率达到一定标准(20～30岁130次/min;40～50岁120次/min;60～70岁110次/min)每次持续10～30min每周3次以上对肥胖者运动疗法比单纯节食减肥更重要其原因为运动减肥祛除的主要是腹部内脏脂肪常可引起三酰甘油低密度脂蛋白(LDL)下降及高密度脂蛋白(HDL)升高葡萄糖耐量改善以及血压下降每天锻炼热能消耗1260kJ4个月可减重4.5kg
5.祛脂药物 药物治疗对于促进肝内脂肪及其伴随炎症的消退以及阻止其向肝纤维化肝硬化发展有积极意义然而至今尚无防治脂肪性肝炎的有效药物现有祛脂保肝药物主要用于伴有肝功能损害和(或)症状明显的非酒精性脂肪性肝炎和酒精性肝病患者的辅助治疗目前常用的祛脂药物包括胆碱蛋氨酸和部分B族维生素
(1)胆碱：胆碱是卵磷脂的组成部分是磷酰胆碱的前身物质在促进磷脂合成加速肝内脂肪转运和脂蛋白生成中具有重要作用它还参与体内甲基转换作用和脂代谢过程人类几乎完全缺乏胆碱氧化酶所以它在体内很少代谢转化国内常用的胆碱制剂为氧化胆碱用法为每次0.3～1.0mg3次/d口服;针剂有复方胆碱每次2ml肌注这些药物适合于蛋白质-热量不足或恶性营养不良以及长期接受胃肠外静脉高能营养治疗者对其他类型的脂肪肝无效
(2)蛋氨酸：蛋氨酸是一种必需氨基酸在体内提供甲基合成胆碱对机体磷脂代谢以及生物膜结构和功能完整性的维持起重要作用因而具有促进肝内脂肪代谢及保肝解毒等功效饮食中缺乏胆碱和蛋氨酸或给予蛋氨酸拮抗物——乙硫氨酸可引起大鼠脂肪性肝炎和纤维化及时补充蛋氨酸则肝脏病理学改变迅速逆转但过多补充蛋氨酸则易形成高蛋氨酸血症增加肝性脑病的危险现认为蛋氨酸可能与胆碱一样仅适用于蛋白质热量不足所致脂肪肝的治疗因其效用仅为胆碱的10%～20%故剂量相对较大用法每次1～3g3次/d口服肝功能不全和肝性脑病者禁用
(3)维生素：维生素BCE在体内参与肝脏脂肪代谢对肝细胞有一定的保护作用在人类各种原因的脂肪肝特别是酒精性脂肪肝患者机体可因脂肪组织堆积合并饮食中维生素缺乏以及肝脏对维生素摄取障碍和消耗增多导致肝脏内维生素缺乏因此额外补充维生素BEβ胡萝卜素等抗氧化剂似有助于防治酒精性以及非酒精性脂肪性肝炎B族维生素对肝细胞有保护作用泛酸素在组织内变成辅酶A体内许多反应(包括脂肪酸的氧化及合成)需辅酶A参与;生物素是脂肪蛋白质糖代谢中所必需的羧化酶的组成部分;吡哆醇可阻止并减轻乙醇代谢产物乙酰与肝细胞内胺结合产生的细胞毒性烟酰胺维生素B12,叶酸等在体内脂代谢中也发挥着重要作用但补充维生素不当极易产生毒性反应并且在临床上至今尚未发现维生素BE防治脂肪肝疗效确切的报道因此对于脂肪肝患者补充维生素应慎重选择其剂型剂量和疗程短期内适量补充常规剂量的维生素B6B12叶酸以及复方制剂(复合维生素B片)维生素CE可能有利于调节蛋白质及脂类代谢
(4)氨基酸制剂：蛋白质是机体各种组织的基本构成原料对维护和恢复肝功能促进组织的修复和各种免疫球蛋白酶的合成均有重要作用蛋白质缺乏可导致脂肪性肝炎在酒精性肝病时亦常伴有蛋白质-热量营养不良而营养不良又可加剧酒精性肝损害要维持人体各种组织内蛋白质的一定含量需补充外源性氨基酸以提供机体合成因代谢而消耗的蛋白质氨基酸制剂主要用于恶性营养不良以及蛋白质-热量营养不良引起的脂肪肝的治疗对于体型消瘦的酒精性脂肪肝尤其伴有低血浆蛋白者亦需加用氨基酸辅助治疗
(5)肉毒碱乳清酸盐：肉毒碱是人体内能量代谢所必需的一种营养物质在脂肪代谢中起着重要的生物学作用人体内的肉毒碱主要来源于食物也可通过食物中氨基酸经肝脏合成乳清酸是合成尿嘧啶核苷酸的重要中间产物是DNARNA生物合成过程中的前体物质可使受损细胞DNA和蛋白质合成的酶系统正常化进而阻止受损细胞坏死并促进细胞修复和再生肉毒碱和乳清酸以盐的形式存在使人体对乳清酸的溶解度和吸收程度大大增强乳清酸的作用得以真正发挥乳清酸的亲脂性又促进了肉毒碱的抗脂作用目前临床应用表明肉毒碱乳清酸盐能改善非酒精性脂肪性肝炎和酒精性肝病的血脂肝功能及临床症状
(6)熊去氧胆酸：广泛用于胆固醇性结石胆汁淤积等胆系疾病的预防和治疗近来发现其对原发性胆汁性肝硬化原发性硬化性胆管炎慢性病毒性肝炎以及非酒精性脂肪性肝炎和酒精性肝病等均有明显的治疗作用熊去氧胆酸治疗慢性肝病的机制尚未完全明确可能与下列因素有关：拮抗疏水性胆汁酸的细胞毒作用保护肝细胞膜;增加内源性胆汁酸的分泌减少其重吸收;保护线粒体;抑制细胞凋亡;调节免疫;影响细胞内信号传导熊去氧胆酸口服仅少量进入血循环其治疗作用不取决于血药浓度而与胆汁中药物浓度有关本药不宜与考来烯胺(消胆胺)或含氢氧化铝的制酸剂同时使用因可阻碍本品的吸收急性胆囊炎胆管炎发作期以及胆道完全阻塞者禁用推荐剂量：每天8～15mg/kg分3次口服3个月为1疗程一般常常需治疗半年以上
(7)抗氧化剂：在细胞保护药物中抗氧化剂可抑制氧自由基的脂质过氧化目前已被用于实验动物和人类酒精性肝病及部分非酒精性脂肪肝的治疗动物实验研究表明牛磺酸可明显减轻高脂饮食+酒精大鼠的血脂肝功能和脂肪肝的程度但对酒精性肝纤维化无明显改善作用还原型谷胱甘肽(GSH)可对抗自由基的攻击抗脂质过氧化保护肝细胞膜改善肝脏内各种酶的活性保护机体免受外源性有毒物质的损害促进肝脏的合成功能激活胆酸活性促进胆酸的排泄GSH作为一生理因子已用于各种急慢性肝病包括脂肪肝脂肪性肝炎药物及毒物性肝损害的治疗
(8)卵磷脂：必需磷脂(Essential)是从大豆中提取的一种磷脂主要成分为二亚酰磷脂酰胆碱其化学结构与内源性磷脂相同但在功能上因其含有必需的多价不饱和脂肪酸(亚油酸亚麻酸和油酸)而优于后者Essential现已作为膜稳定剂用于各种与膜脂组成紊乱有关的膜相关性疾病的辅助治疗Essential对肝细胞的保护作用主要有：
①保护及修复受损的肝细胞其机制可能为减少自由基攻击降低脂质过氧化损伤
②减轻肝细胞脂肪变性和坏死Essential可使各种中性脂肪和胆固醇转换成可转移的形式并得以进行氧化作用故具有去脂作用
③促进肝细胞再生
④通过保持细胞膜稳定性使潜在抗原及抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用(ADCC)和有丝分裂素介导的淋巴细胞毒作用(MILT)减少从而抑制炎症浸润和纤维组织增生
⑤改善血液和肝脏的脂质代谢
(9)降血脂药物：脂肪肝病人应权衡利弊慎重考虑是否需用降血脂药物因部分降血脂药物虽能有效降低血清中血脂水平却不能很好地清除肝脏中的脂肪沉积且长期大剂量使用有一定的肝毒性因此对于不伴有高脂血症的脂肪肝患者而言原则上不用降血脂药物;对于酒精性脂肪肝伴有轻至中度高脂血症彻底戒酒是最好的治疗措施一般也不需要加用降血脂药物;对于肥胖症糖尿病相关性脂肪肝伴有的高脂血症在治疗原发病控制饮食增加运动3个月后如血浆总胆固醇仍大于6.46mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇大于4.13mmol/L或三酰甘油大于2.26mmol/L则应给予对肝功能影响较小的降血脂药物;对于原发性高脂血症所致脂肪肝的治疗也应采取综合措施在减轻精神负担适当增加运动及饮食治疗效果不满意时才考虑使用降血脂药物治疗且剂量不能太大并且需要定期监测肝功能必要时可与保肝药物联合应用或在肝功能损害得到纠正后再加用降血脂药物治疗
