糖尿病伴肾功能不全患者如何控制血糖？

T2DM合并CKD的理想降糖策略是在有效降糖的同时不增加低血糖的发生风险，也应避 免诱发乳酸性酸中毒或增加心力衰竭风险。口服降糖药的选择应基于药物的药代动力学特征 及患者的肾功能水平综合判断。在使用某些低血糖风险较大的口服降糖药时需严格监测血 糖，确保血糖>5mmol/L，以避免低血糖的发生，同时避免血糖过高而出现代谢紊乱及感染。 2012年KDOQI指南建议DM合并CKD患者的HbAl...

T2DM合并CKD的理想降糖策略是在有效降糖的同时不增加低血糖的发生风险，也应避 免诱发乳酸性酸中毒或增加心力衰竭风险。口服降糖药的选择应基于药物的药代动力学特征 及患者的肾功能水平综合判断。在使用某些低血糖风险较大的口服降糖药时需严格监测血 糖，确保血糖>5mmol/L，以避免低血糖的发生，同时避免血糖过高而出现代谢紊乱及感染。 2012年KDOQI指南建议DM合并CKD患者的HbAlc靶目标值为<7.0%。需要强调的是，越 来越多的指南提倡降糖的个体化原则，应根据患者的DM病程、合并症、年龄等具体情况综合 考虑。CKD可导致红细胞寿命缩短，此时HbAlc检测结果可能被低估，因而，对于晚期CKD 患者，使用糖化血清白蛋白反映血糖水平可能更可靠。然而，我国临床实践中糖化血清白蛋白 的检测有待普及，而空腹及餐后血糖的监测则更有现实意义，可更好地了解患者血糖控制 情况。

对于T2DM合并CKD患者口服降糖药治疗方案的选择，强调对药物的药代动力学及患者 肾功能的评估。二甲双胍直接以原形经肾脏排泄，当肾功能损害时易发生二甲双胍和乳酸在 体内蓄积，从而增加乳酸性酸中毒的风险，因而其用于CKD 3a期时应减量，CKD 3a〜5期患者 禁用。大部分横脲类仅用于1〜2期患者，在3期患者应减量或禁用，4〜5期患者禁用。噻唑 烷二酮类虽经肝脏代谢，但因其有导致水、钠潴留、心力衰竭、骨折及骨质疏松的风险，在CKD 患者中也应谨慎应用。二肽基肽酶-4(DDP-4)抑制剂通过减少肠促胰素的失活而发挥降糖作 用，是T2DM的二线治疗药物，对于CKD患者具有独立于降糖作用之外的降低尿蛋白作用。 利格列汀在CKD 3、4期及非透析的CKD 5期患者中无需调整剂量。当eGFR>50ml/(min • 1. 73m2)时利格列汀的剂量为100mg/d，当eGFR 30〜50m]/( min • L 73m2)时剂量为50mg/d， 当 eGFR<30ml/(min • 1.731112)时剂量为251118/(1。

格列奈类具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，低血糖风险及程度较轻。瑞格列奈代 谢产物无降糖活性，主要经肝脏排泄，仅8%经肾脏排泄，服药后〇〜3分钟起效，达峰值时间 及半衰期仅为1小时，因而其在T2DM合并CKD患者体内较少蓄积。其刺激胰岛素分泌具有 血糖依赖性，模拟生物胰岛素分泌。瑞格列奈可用于CKD 1 ~5期患者且无需调整剂量，对包 括透析患者在内的重度肾功能损害患者推荐起始剂量为〇. 5mg。因而瑞格列奈成为T2DM合 并CKD患者口服降糖药物治疗的一种理想选择。

胰岛素建议应用短效胰岛素，中长效胰岛素建议减量，并根据血糖水平随时调整剂量。