肝叶里胆管结石，不手术可以治愈吗。

一般来讲肝内胆管结石的治疗以外科手术为主要手段。

其治疗原则是解除病灶、祛除病因、建立通畅胆道引流。术中探查肝内胆管，取出结石。多发结石位于二级以上胆管，难以用常规方法取出时，可借助术中胆道镜网篮取石；对于较大结石则可采用术中激光碎石方法将结石击碎，再分别取出；对于存在肝内胆管节段性狭窄并肝叶或段萎缩者，也可行肝叶或肝段切除。最常施行的肝叶切除是左肝外叶或左半肝切除。右肝某段萎缩后也可行肝段...

一般来讲肝内胆管结石的治疗以外科手术为主要手段。

其治疗原则是解除病灶、祛除病因、建立通畅胆道引流。术中探查肝内胆管，取出结石。多发结石位于二级以上胆管，难以用常规方法取出时，可借助术中胆道镜网篮取石；对于较大结石则可采用术中激光碎石方法将结石击碎，再分别取出；对于存在肝内胆管节段性狭窄并肝叶或段萎缩者，也可行肝叶或肝段切除。最常施行的肝叶切除是左肝外叶或左半肝切除。右肝某段萎缩后也可行肝段切除。对于主要肝胆管如肝门部胆管狭窄者，可行胆管整形，胆管空肠R-Y吻合术。对于一次难于取净结石者可留
置术后胆道镜取石通道，待术后6-8周后经窦道胆道镜取石。

肝胆管结石的手术治疗
 
 
　 　　原发性肝内胆管结石(以下简称肝内结石)系指原发于左右肝管分叉以上部位的结石，是胆道外科最复杂、最难治而又常见的非恶性疾病。肝内结石有手术和非手术方法治疗。目前，仍以手术治疗为主。多年临床实践证明，手术治疗的效果可靠，约有85%可以收到较好的远期效果。根据文献及复旦大学附属中山医院外科治疗胆管结石的资料和临床经验，对本病作一较全面的介绍。

　　一、肝胆管结石仍是我国常见的胆道疾病
　　近20年来，我国胆石发生的部位和类型有了较大的变化。1985年由中华外科学会组织的全国胆石病11342手术病例的调查，52.8%为胆囊结石，11.0%为继发性胆管结石(胆管内结石来自胆囊)，20.1%为原发性胆管结石，肝内胆管结石占16.1%。因而胆固醇性结石的相对发病率比20世纪50年代已略有升高。

　　10年之后(1992年)的第二次全国调查，在3911例胆石手术患者中，胆囊结石相对发病率明显上升至79.9%，原发性胆管结石下降至6.1%，肝内胆管结石为4.7%。此种显著改变在一些大都市中最为明显。但是在一些内地省份却不是那样显著，例如广西省在10年中(1981～1991年)胆囊结石的相对发病率只从12.7%上升至19.8%，而胆管结石也只从55.2%下降至41.8%。肝内胆管结石约占原发性胆管结石的38%。1982～1996年复旦大学附属中山医院手术治疗的985例胆管结石，其中肝内结石295例，占27.5%。可以说肝胆管结石仍然是我国的常见而难治的胆道疾病。

　　二、对肝内胆管结石的再认识和对其治疗的对策
　　内镜治疗肝胆管结石，效果肯定。而绝大多数人认为尽早采用手术是肝内肝管结石的主要治疗措施，特别是在病情稳定期和感染相对控制阶段。及时地抓住时机进行手术，治疗效果可以有较大的提高。不少病例也正是因为采用非手术治疗的时间过长，以致肝功能损害或发生胆汁性肝硬化，以后虽进行了手术治疗，但疗效不佳，病人最终肝功能衰竭而死亡。全国调查的4197份肝内胆管结石手术病例中，39.4%病人入院时便有严重并发症，最常见的为急性梗阻性化脓性胆管炎、感染性休克、败血症、肝脓肿等。在晚期病人中，78.3%同时有肝外胆管结石，而双侧性肝内胆管结石亦很常见。通过对肝内胆管结石的肝内微血管铸型扫描电子显微镜观察，发现其肝内静脉支的闭塞、胆管周围血管丛被破坏并有肝叶实质的被破坏、纤维增生而导致肝叶的纤维化、萎缩、丧失功能。此种改变常是限在肝段或叶的节段性病变。

　　基于对肝内胆管结石的临床病理改变的认识，外科治疗的基本原则是：解除梗阻、去除病灶、通畅引流。取出病灶包括不可恢复的肝组织是外科治疗的核心，其所获得的结果是减少手术后残石、减少再手术率和降低死亡率。

　　20世纪80年代以来新的影像诊断技术普遍应用，特别是20世纪90年代以来CT的使用，肝内胆管结石在手术前已能获得诊断。当前常可见到更早期的肝内胆管结石，并且其临床表现和以往常有不同。以往的肝内胆管结石症病人只是当出现胆管的梗阻和胆道感染等严重并发症时才到医院求治，所以病程多属晚期，常合并广泛的肝内结石、肝实质破坏、慢性胆管炎等，治疗亦常局限于缓解症状，所以手术后的结石再发率高和再次手术率高。当前，多数的早期肝内胆管结石病例发现在年轻人，其感染、临床症状较轻，有的可能无特别症状，只有某些上腹不适或常规体格检查时被发现。届时通常只在肝内的1、2个肝段最常见，并且不常合并肝外胆管结石。早期的肝内胆管结石在肝内呈严格的节段化，除了含结石的肝段胆管外，但到系统其他部分仍属“正常”，对此种情况的处理问题，在外科处理态度和处理方法上可能与传统的认识有区别。国内当前尚无关于一、二级肝管以上肝内胆管结石的自然过程的资料；是否存在有如“无症状”的胆囊结石那样的“无症状”的肝内胆管结石呢？原是局限性的肝内胆管结石如何和在何种程度上引发更广泛的胆管结石和肝脏的损害？还有延期的胆管癌变问题。这些问题都影响制定早期肝内胆管结石外科治疗的决策。

　　基于以往对于肝内胆管结石的临床过程的认识，因而有人提出了对早期的肝内胆管结石治疗上的系统性、规则性肝段切除术，以谋求达到治愈好肝内胆管结石病而非是缓解症状的对症治疗的目的。对早期肝内结石应为“根治”性的清除病灶恢复胆道的生理状态而非胆管空肠吻合术。规则性肝段切除术对肝右叶的结石更为有用。

　　三、胆管结石的检查方法
　　肝内结石的手术要求是解除梗阻，去除病灶。通畅引流。满足这3个方面的要求，手术效果就好，不然残石率、复发率就高。要达到这一目的，关键是要确定肝内肝管有无狭窄，以及能否解除这些狭窄。因此，在术前必须充分了解肝内胆管结石的分布情况和有无胆管狭窄。常用的检查方法有B超、经皮肝穿刺胆道造影(PTC)、经口逆行胰胆管造影(ERCP)和CT等，特别是PTC的检查，已能对上述问题有较好的了解。但PTC检查属于损伤性检查，且并发症较多，近年来MRI胆管成像能清楚的显示胆管树的图像，了解干内外胆管的情况，可替代PTC的检查。此外术中胆管造影和对照过去手术前后的T管造影，对诊断和手术也有较大的帮助。根据造影结果也可了解到肝内结石能否取尽。在手术探查中常可发现肝内胆管结石的病人有这样一种现象，即肝外胆管和胆囊呈现扩张状态，但无结石，胆管下端也通畅。此时，应考虑有肝内胆管结石的可能。肝内胆管结石常引起胆总管结石，后者可造成胆管梗阻和胆管扩张。当胆总管结石排出但随后即可造成上述现象。此时，术中造影往往能帮助发现病变，造影片上常显示肝内胆管内有充盈缺损成肝内胆管某一节段不显示和终端等现象。因此，对有这种现象的病例决不能不经过造影就认为胆管无病变而仅作胆管外引流术。术中造影片最好能有放射科医师一起阅片和协助诊断。 

　　四、胆管结石的胆管成形术
　　肝胆管狭窄是肝内胆管结石外科治疗的障碍，80%的外科治疗失败是由此引起。肝内胆管结石病人约40%合并有肝胆管狭窄，在再次手术者中，其比例更高。针对肝胆管的解剖和如何从肝门显露第二、三级肝胆管。目前，常用的肝内胆管线路途径有：肝门解剖、肝中裂切开、肝方叶切除。也由作者报道经8条入肝途径。即：① 肝圆韧带；② 胆囊床；③ 结石；④ 肝叶(段)切除；⑤ 右后叶胆管；⑥ 尾叶胆管；⑦ 左外叶胆管；⑧ 保留门静脉左支的左外叶胆管。充分显露肝门将1～3级肝管切开，邻近胆管的边缘拼合，组成巨大的胆管“腔”，其形如“盆”，故取名胆管盆。同时将开口于右、左肝管后壁的狭窄胆管口扩张、成形。对变异胆管行校正性手术，从而解除狭窄通畅引流。

　　肝胆管盆绝大部分以一级干门为核心，操作时应注意：① 将切开的邻近的胆管壁边缘拼合；② 拼合胆管应无张力；③ 线结打在盆外，保证内壁光滑；④ 在实际操作上，要显露一级胆管，一定要解剖肝门，剥离肝板。因此，通常也将一级胆管线路包括在肝门胆管手术中。

　　显露肝胆管的基本技术，吴金术等总结十二字，即“边缝”、“边扎”、“边切”、“边牵”、“穿刺”、“引导”。目的在于：① 显露胆管；② 止血；③ 保障手术野清楚，手术安全；④ 减少胆管壁的损伤。具体操作时应顺序进行，遇胆管壁静脉曲张时，应遵循“边缝”、“边扎”、“边切”、“边牵”再切开的程序；⑤ 缝扎一般是1号、4号圆形针。当胆管壁薄、胆管腔小时，可应用3个0或4个0的无损伤缝针线；⑥ 缝线着力应均匀。根据切开、显露胆管的需要及时调整牵引线的方向。

　　五、胆道的各种内、外引流术
　　1. 胆总管外引流术 
　　肝内胆管结石病里，应尽量少作胆总管外引流术。对肝内胆管结石采用胆管切开取石和T形管外引流术在急症时还是有效的。因为当时病人病情危重，手术主要是胆管减压和引流，术后胆管内残余结石的发生率很高。早期手术中采用此种手术方式就不太妥当，肝内胆管结石不易完全清除。当时对胆管切开减压后，剩留的肝内胆管结石常可下移至肝外胆管内，造成胆管残留结石，致使“T”形管不能拔除。有时手术中虽可发现胆管下端能通过较大号的扩张器，似结石能自然排出胆管，但这种可能性很小。因为应用扩张器扩张后的胆管出口通常是有限的。此外，过去下移的肝内胆管结石多次排出胆管后，常可造成胆胰括约肌出口处的瘢痕狭窄，更会发生水肿和痉挛，造成胆管下端部分梗阻，常需再次手术。在此胆管手术操作往往比较困难。当然对胆管残留结石可采用溶石碎石和胆道镜取石等方法，但这只能是阶段性的。T形管不可能一直放在胆管内长期不拔。一旦拔除T形管，再有结石残留就无法在用上述方法治疗。总之，胆总管切开取石术应尽少用于肝内胆管结石的病例。 

　　2. 胆胰管括约肌切开术或成形术 
　　胆胰管括约肌切断术，是经十二指肠将胆胰管括约肌切断，可通过纤维十二指肠镜切开胆胰管括约肌。成形术则在术中经十二指肠切开胆胰管括约肌和十二指肠选悬肌一并切开或楔形切除2～2.5cm，再把十二指肠粘膜和胆总管粘膜结节缝合。一般适合于胆胰管狭窄或痉挛者，结石嵌顿于壶腹部者。总结复旦大学附属中山医院外科随访的36例胆胰管括约肌成形术病者，优良率达86%。括约肌切开或成形术可成为一种内引流术，一般要求切开2～2.5cm，否则切口不够大，引流仍不畅。胆肠逆流难以避免，部分病人可有返流症状。

　　3. 胆总管十二指肠吻合术 
　　本手术操作简便，胆总管与十二指肠第一段杰维宗星切口，长3cm用1号或0号似嫌简短缝合全测，再缝合浆膜层。此手术方法在胆肠吻合口形成盲袋，引起胆道感染、梗阻等症状即盲袋综合征。十二指肠有强烈的逆蠕动，易产生逆流，复旦大学附属中山医院外科行COD手术，术后随访胆管彦反复发作病人占18.2%。远期效果不佳，现基本摈弃此手术，除非对晚期肿瘤胆道梗阻病人可用此手术解除黄疸。

　　4. 间位空场胆管十二指肠吻合术 
　　1970年Grassi首先报道6例游离20～30cm空肠分别吻合于十二指肠和胆总管，成为间位空场胆管十二指肠吻合术。有些作者已将空肠延长至60～70cm。距曲氏韧带20cm切取带蒂空肠70cm，近端管壁与胆总管或肝总管端侧吻合，远端缝合与十二指肠第二段接近第三段处侧侧吻合。此法维持原有的解剖关系，可降低十二指肠溃疡的发生率，维持正常的消化功能和胃肠道的酸碱度。但仍有返流现象存在，肝门区空间位置较小，置70cm长度的空肠有一定难度。有些学者用短空肠袢，人工乳头形成胆肠内引流，认为人工乳头具有相当预肝胰壶腹(Odd)括约肌的阻力，防止肠内容物返流，并保持旷置肠袢和胆道的一定压力。旷置空肠平均10cm，最短2.5cm，据报道无返流现象。间置空肠临床应用较少，其技术上比Roux-Y术困难，肠系膜短。增加了吻合口张力，发生相对高的胆瘘。有相当部分病人仍有胆管炎的反复发作。复旦大学附属中山医院外科曾治疗多例外院经此手术后效果欠佳病例，术中发现间置空肠严重扩张，改用Roux-Y吻合。做间置空肠没有经验，无法对此做出评价。

　　5. 胆管空肠Roux-Y吻合术 
　　是一种可取的治疗肝内结石的手术方式。术中尽可能取尽肝内胆管结石，吻合口采用全层外翻一层缝合。缝合针距肝内为2mm。肝外吻合为3mm，距创缘2～3mm。应用胆镜观察，认为一层缝合的优点为：① 吻合口内壁光滑通畅，无线头、线结粘附物；② 一侧外翻吻合外翻唇突向腹腔，避免了创面与胆汁接触，减少了影响吻合口内壁肉芽增生和瘢痕形成机会，使胆汁引流通畅。胆管空肠Roux-Y术吻合口要＞3cm，胆管切口达肝管交汇处，吻合段肠袢我科已延长50～60cm，以减少肠液逆流。对Roux-Y术后109例随访，优良率达90%。

　　疗效差的病例重要原因之一是肝内胆管狭窄末解除和残留结石。因此，总肝管肝门部胆管狭窄宜采用狭窄部广泛切开，肝胆管与空肠切口。对肝内结石未能取尽，且需多次手术的病人，亦有作者报道应用皮下盲袢Roux-Y胆肠吻合术及皮下盲袢间位空肠胆肠吻合术。空肠盲袢置于皮下，手术后胆道与内引流吻合口有问题需要复查或纠正时，可切开皮下盲袢，插入纤维内镜检查及取石。有时可避免再次进腹腔的复杂手术。

　　6. 肝叶切除治疗肝内结石
　　对复杂而局限的胆管病变，已萎缩丧失功能的肝叶，肝段或肝内胆管狭窄，其上有结石不能取出可行肝叶囊肝段切除术，清除感染和结石的病灶，以及置管进行术后冲洗，药物溶石或管道置纤维胆镜取石；高位胆管狭窄不能切除者可用机械性扩张，置U形管支撑引流。复旦大学附属中山医院外科对22例左肝外叶切除及右肝叶部分切除附加各种引流的随访病例。其中21例效果良好，随访结果优于其他手术，可能系术中取石比较彻底，解除狭窄有关。左右肝也充满结石的左右型肝内结石，外科治疗上最困难。

　　有人采用左肝外叶切除和扩大的肝胆管空肠吻合术治疗。认为此种手术具有以下优点：
　　① 左肝内结石可完全清除；
　　② 右肝前叶、后叶和左肝内叶各支开口可清除暴露并在直视下取尽结石；
　　③ 取石后可判各胆管支开口有无狭窄，直视切开狭窄并整形；
　　④ P型空肠与扩大的肝胆管切口吻合，胆肠吻合口宽大通畅，术后不易狭窄。

　　P型空肠的优点为术后胆管炎、肝脓肿、肠内容物返流到胆道发生率低。也有学者推荐将胆管空肠Roux-Y吻合后的空肠残端缝合成盲袢型。术后复发结石可通过空肠盲袢行胆道镜检查和取石。