吃降压药的问题

1　降压药的选择和使用原则

　　在高血压的治疗过程中，让患者充分理解治疗目的、原则，改进生活方式的重要性，克服不良习惯等，以便积极的配合。在进行药物治疗时，早期应选择利尿药，β受体阻断药、钙拮抗药、ACE抑制药、α受体阻断药、血管紧张素受体阻断药等。一般情况下，中枢性降压药、肼苯哒嗪和长压定等因副作用较多，不宜做一线药物使用。具体讲：(1)要考虑是否为药物降压的适应症；(2)要确认患者为非禁...

1　降压药的选择和使用原则

　　在高血压的治疗过程中，让患者充分理解治疗目的、原则，改进生活方式的重要性，克服不良习惯等，以便积极的配合。在进行药物治疗时，早期应选择利尿药，β受体阻断药、钙拮抗药、ACE抑制药、α受体阻断药、血管紧张素受体阻断药等。一般情况下，中枢性降压药、肼苯哒嗪和长压定等因副作用较多，不宜做一线药物使用。具体讲：(1)要考虑是否为药物降压的适应症；(2)要确认患者为非禁忌症：表1列举了国际高血压协会(WHO/ISH)关于高血压管理的原则(1999)及美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第6次报告(JNC Ⅳ)提议的关于降压药选择的原则以及药物的禁忌症；(3)有合并症时，要选择对合并症无不良影响的降压药。若有数个并发症时，应先考虑重症；(4)降压药应尽量从小剂量开始应用，无效时，应尽量采用联合用药，应避免随意加大单味药的剂量的做法。例如，小剂量利尿药对代谢的不良影响较少，即使有糖尿合并症也可应用，而大剂量利尿药则可诱发或加重糖尿病；(5)在使用长效降压药时，应注意有些钙拮抗剂、ACE抑制药虽注明1日服用1次，但实际药效和持续时间也不足24小时，常常需要以小剂量分早、晚2次服用；(6)要注意与治疗合并症药物之间的相互作用。例如，和非类固醇类抗炎药联合用药时，除钙拮抗药外，均可使降压效果减弱；(7)应该将所用药物的种类和商品名告知患者，说明药物的主要作用、副作用及服用时的注意事项。例如，ACE抑制药易引起咳嗽、β受体阻断药易引起心动过缓，若患者腹泻应暂时停用利尿药等；(8)在选择降压药时，还应考虑药物是否会影响患者的日常生活，否则会不利于患者的积极配合治疗。例如，爱好运动者，若服用β受体阻断药会使运动耐量下降，这时应选择对运动耐量影响较小的血管舒张药物。

表1　WHO/ISH(1999)及JNCⅥ(1997)中关于降压药选择的标准

　 适应症 禁忌/慎用 
WHO/ISH JNCⅥ WHO/ISH JNCⅥ 
利尿药 心功能不全
收缩期高血压
糖尿病 心功能不全
收缩期高血压
老年Ⅱ型糖尿病 痛风血脂异常
性活动旺盛的男性 痛风肾功不全 
β受体阻断药 冠心病
心肌梗死后
糖尿病
快速性心律失常
心功能不全
妊娠
糖尿病 心肌梗死
偏头痛
术前高血压
心功不全
冠心病
房性过速、扑动、纤颤
 支气管哮喘
末梢血管病
慢性闭塞性肺疾病
Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞
血脂异常
运动员及机体活动量较大者 支气管痉挛
抑郁、肝脏病
末梢血管病
Ⅰ型、Ⅱ型糖尿病
高脂血症
心功能不全
末梢血管病
肝脏病 
ACE抑制药 心功能不全
左心室机能低下
心肌梗死后
糖尿病性肾病 心功能不全
心肌梗死后
伴有蛋白尿的Ⅰ、Ⅱ型糖尿病
肾机能不全 妊娠
高K＋血症
双侧肾动脉狭窄 妊娠
肾血管性高血压 
钙拮抗药 冠心病
老年收缩期高血压
末梢血管病 收缩期高血压
老年冠心病
伴有蛋白尿的Ⅰ、Ⅱ型糖尿病
肾机能不全 妊娠
高K＋血症
双侧肾动脉狭窄 妊娠
肾血管性高血压 
α受体阻断药 前列腺肥大
糖耐量异常
血脂异常 高血脂
前列腺肥大 体位低血压 　 
AⅡ受体拮抗药 ACE抑制药所引起的咳嗽
心功能不全 　 妊娠
肾血管性高血压
高血钾 妊娠
肾血管性高血压 

　　开始药物降压治疗时的注意事项和相应的措施如下。
　　注意事项为：第1阶段， 选择适当的降压药物(原则上应选择作用时间长的药物)：①了解降压治疗史；②确认是否有禁忌症；③选择好早期治疗的替代药物；④选择对生活质量无不良影响的药物；⑤让患者对所用药物有充分的了解。第2阶段，检查降压疗效及副作用：①检查是否达到了予期降压效果，若降压不充分，应考虑联合用药或增加剂量，完全无效时，应更换其他降压药；②对没有坚持服药者，应了解原因，采取相应措施；③了解是否出现了副作用，若有副作用出现应减量或更换药物；④了解是否坚持进行非药物疗法。第3阶段，检查持续性降压治疗是否妥当。以下情况说明持续降压治疗较合适：①降压效果稳定；②患者按时按量坚持服药；③生活质量得到改善(至少无显著恶化)；④无副作用；⑤无实验室检查异常；⑥未见有合并症或靶脏器损伤；⑦除高血压外，还应注意早期发现其他疾病。
　　小剂量的利尿药在代谢方面的副作用较轻微，而且疗效确切。β受体阻滞药一般认为用相当于有心脏保护作用疗效的1/2量即有确切的降压效果(HMO报告，1998)。ACE抑制药所引起的咳嗽有显著的剂量依赖性，小剂量时，副作用发生率较低。关于钙拮剂是否有心脏毒性和致癌作用也有争论，其中否定的观点较多，但无法确定大剂量应用的安全性。
2　降压药选择的依据

　　选择降压药最重要的依据是看该药经随机比较，是否证明有防止心血管并发症的作用。
2.1　利尿药
　　小剂量利尿药可减少脑血管意外和缺血性心脏病的发生率。为减轻副作用，WHO/ISH(1999)推荐使用小剂量利尿药(氢氯噻嗪≤12.5～25mg/日)，尤其适用于老年收缩期高血压。对心功能不全者，可将利尿药和ACE抑制剂一起做为早期治疗药。利尿药还可抑制老年收缩期高血压心功能不全的发生，对具有心肌梗死史者疗效更为显著。小剂量利尿药对具有糖尿病并发症者，还有预防发生缺血性心脏病的作用［2］。
2.2　β受体阻断药
　　β受体阻断药即便宜又安全。单独及联合用药均有效［2］。通过大规模的临床试验说明β受体阻断药具有予防心肌梗死复发的作用。对冠心病患者，可改善运动耐量，减少冠心病发作次数，改善长期预后，预防猝死。WHO/ISH(1999)将β受体阻断药做为治疗冠心病心梗后，快速性心律失常的最佳治疗药物。常用量的β阻断药可使心功能不全者病情恶化，对于心衰者是禁忌症，但WHO/ISH(1999)认为小剂量的β阻断药对缺血性心功能不全可能是较适合的。关于糖尿病患者，［NHBPEP Working Group］(1994)和JNCⅥ(1997)均不推荐将β阻断药做为早期治疗药。WHO/ISH(1999)将β受体阻断药列为绝对禁忌。
2.3　ACE抑制药
　　ACE抑制药被认为是安全有效的降压药物，CAPPP的大规模临床试验表明，ACE抑制药和其他治疗药(如β阻断药和利尿药)之间无显著差异。
　　关于ACE抑制药对心功能不全(含心肌梗死后的症例)的有效性，WHO/ISH(1999)认为心功能不全、左心室机能障碍，心肌梗死后是ACE抑制药的绝对适应症。ACE抑制药对合并糖尿病的高血压病人，使予后显著改善的报道也较多。因ACE抑制药可降低肾机能恶化、死亡、透析及肾移植的危险性，故对于糖尿病肾病也推荐应用。
2.4　钙拮抗药
　　因作用持久的钙拮抗药没有短效钙拮抗剂急剧、强烈的降压，使血压波动较大(如硝苯吡啶)的缺点，故可推荐应用。作用持久的钙拮抗剂，可减少心血管意外，降低死亡率，故认为老年收缩期高血压是其绝对适应症；因其同时具有抗心绞痛作用，对伴有心绞痛的高血压病人也较适用。对糖尿病和高血压合并症来说，钙拮抗药的心肌保护效果不如ACE抑制药。但在高血压的初期治疗阶段对于改善予后，钙拮抗剂仍有应用价值。
2.5　α受体阻断药
　　一般认为，长效α受体阻断药，药效一般温和而持久，可减轻心血管系统的危险因素，但关于α受体阻断药尚未见可使心血管疾病并发症减少的流行病学研究报道。α受体阻断尚未见药因对高血压伴有前列腺素肥大者，在降压的同时，可改善排尿困难，故WHO/ISH将其列为绝对适应症。此外，α受体阻断药对改善血脂异常、改善糖耐量均有应用价值。因α阻断药易引起体位性低血压，故在测定坐位血压的同时，亦应测定直立位血压，以便及时发现和处置这一合并症。
2.6　血管紧张素AⅡ受体(AⅡ)拮抗药
　　目前的AⅡ拮抗药，一般说来，对代谢多无不良影响，不会引起咳嗽，副作用发生率低，比较安全，多于早期治疗阶段使用。对老年心功能不全者，AⅡ受体拮抗药还可显著提高生存率，延长患者寿命。

3　联合用药问题

　　在单味药物降压无效时，为了增强疗效和减轻副作用，常需联合用药。WHO/ISH(1999)在联合用药治疗方面，提供了下列一些联合用药方案：①利尿药和β受体阻断药，ACE抑制药(AⅡ受体拮抗药)；②二氢吡啶类(DHP)钙拮抗药和β受体阻断药；③钙拮抗药和ACE抑制药；④α受体阻断药和β受体阻断药的组合。
3.1　利尿药和β受体阻断药联合应用
　　目前，人们为了增强降压药的作用和减少不良反应，常将利尿药和β受体阻断联合应用。例如，氢氯噻嗪，若给以每日6.26mg的低剂量，很少引起代谢方面的异常，但又能增强其他降压药的作用。其中，氢氯噻嗪又常和β阻断药bisoprolol配伍，做为高血压早期的治疗药使用。
3.2　利尿药和ACE抑制药联合应用
　　这两种药联合应用不会使副作用增强，但又可使降压作用增强。利尿药可活化肾素一血管紧张系统，而ACE抑制药可减少血管紧张素Ⅱ的生成，故可使降压作用增强。人们对ACE抑制药和利尿药对心功不全的治疗作用均有较高的评价，且二者联合可提高疗效。开始使用的利尿药剂量要尽量小一些。在应用利尿药的基础上，追加ACE抑制药时，应注意不要使血压过度降低。对恶性高血压和肾性高血压则常常会出现过度降压的问题，因此，更要引起注意。
3.3　利尿药和AⅡ受体拮抗药的联合应用
　　二者联合应用可使降压作用增强，而且利尿药引起的低血K＋，也可被AⅡ受体拮抗药校正。合用Iosartan时，还可克服利尿药引起的尿酸增高［3］。
3.4　β阻断药和二氢吡啶(DHP)类钙拮抗药联合应用
　　二者联合应用不仅可增强降压作用，还可增强抗心绞痛作用。β受体阻断剂可对抗由钙拮抗剂引起的心动过速，DHP类钙拮抗剂则对β受体阻断剂引起的末梢神经损害有改善作用，二者联合应用可取长补短，既增强了疗效又减少了不良反应。非DHP类钙拮抗药和β受体阻断药联合应用时，则有引起高度房室传导阻滞，心脏停搏的危险性。硝苯吡啶和β受体阻断联合应用，还偶可导致降压过度和心功能不全，故亦应引起注意。
3.5　钙拮抗药和ACE抑制药联合应用
　　DHP类钙拮抗药可活化交感神经系统和肾素一血管紧张素系统，而ACE抑制则对此有抑制作用，二者联合应用，可减轻ACE抑制药引起的咳嗽症状，并可降低钙拮抗药所导致的下肢浮肿的发生率。二者配伍可增强降压效果。
3.6　β受体断药和α受体阻断的联合应用。
　　二者联合应用还可增强降压作用，且α受体阻断药可克服β受体阻断药所引起的代谢异常和末梢循环障碍。

4　小　结

　　目前人们普遍认为，在高血压的治疗方面，进行恒定的血压监控可予防心血管并发症的发生和发展。在选择降压药时，应注意选择那些对靶器官无不良影响的药物。在用药期间应注意观察和维持血压在一个有利于患者恢复的水平，并应及时发现和处理药物引起的副作用，努力让患者配合治疗，按时服药，还要考虑处理与治疗其他疾病药物间的相互作用。