脑栓塞的危害及防治

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脑栓塞系指因栓子经血循环流入而致脑动脉阻塞，引起相应供血区的脑功能障碍。据我国六城市调查，其患病率为13／10万，年发病率为6／1 0万。

　　一、病因

　　按栓子的来源可分为三类。

　　1. 心源性风湿性心脏病尤其是二尖瓣狭窄合并心房颤动时，左心房壁血栓脑落是最常见的原因，约占半数以上。细菌性心内膜炎时瓣膜上的炎性赘生物脱落、心肌粳...

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脑栓塞系指因栓子经血循环流入而致脑动脉阻塞，引起相应供血区的脑功能障碍。据我国六城市调查，其患病率为13／10万，年发病率为6／1 0万。

　　一、病因

　　按栓子的来源可分为三类。

　　1. 心源性风湿性心脏病尤其是二尖瓣狭窄合并心房颤动时，左心房壁血栓脑落是最常见的原因，约占半数以上。细菌性心内膜炎时瓣膜上的炎性赘生物脱落、心肌粳塞或心肌病的附壁血栓、二尖瓣脱垂。心脏粘液瘤和心脏外科手术的合并症等亦常引起。先天性心脏病房室间隔缺损者，来自静脉系统的栓子亦可引起反常栓塞。

　　2. 非心源性主动脉弓以及其发出的大血管的动脉粥样硬化斑块和附着物脱落，引起的血栓栓塞现象也是引起短暂性脑缺血发作和脑梗塞的较常见的原因。其他较少见的还可有：败血症，尤以肺部感染性脓栓，长骨骨折的脂肪栓子，胸腔手术、人工气胸、气腹或减压病时的气体栓子，癌住栓子；寄生虫虫卵栓子；异物栓子等。

3. 来源不明有些病例虽经仔细检查仍未能发现栓子来源。

 

　　二、病理和病理生理

　　脑栓塞多见于颈内动脉系，尤其是左侧大脑中动脉的范围内。临床症伏的严重程度如何，主要取决于侧肢循环的情况和是否合并脑动脉硬化等因素。由于栓子突然堵塞动脉，侧支循环常难迅速建立，引起该动脉供血区产生急性脑缺血，常伴有脑血管痉挛，所以起病时脑缺血的范围较广，症状多较严重。血管痉挛减轻、栓子碎裂、溶解，移向动脉远端，以及侧支循环建立后，均可导致脑缺血范围缩小，症状减轻。

　　脑栓塞所致的脑梗塞与脑血栓形成所产生者基本相同，所不同者脑栓塞引起出血性梗塞更常见，约占1/3。此因栓子移向远端、血流恢复时，原先栓塞部位的血管壁已因缺血受到损伤，易发生渗漏性出血。脑梗塞区发生急性坏死，常引起不同范围及程度的脑水肿，严重时可导致脑疝形成。

　　病灶中心神经细胞坏死，代之以胶质细胞增生或形成小囊，视栓子的性质可能见到炎性改变、脑脓肿、细菌性动脉瘤、虫卵、脂肪或空气，栓子常为多发性，脑内梗塞可不止一处，身体其他部位（如肺、脾。肾等）也可见到栓塞。有时病理检查未能发现栓子，或因栓子大小，或已于生前或死后溶解。

　　三、临床实现

　　常因栓塞部位而不同。突然起病是其主要特征，在数秒或数分钟内症状发展到最高峰，是所有脑血管疾病中发病最快者。多属完全性中风。个别病例可逐渐进展，可能是栓塞部位继发血栓向近端伸延（称逆行性血栓形成）。脑梗塞扩大或脑水肿加剧之故。风湿性心脏病引起者年龄较轻，动脉粥样硬化、心肌梗塞引起者多见于老年人。常有不同程度的意识障碍，但持续时间远比脑出血短。起病时可有头痛、部分性癫痛。常见偏瘫、失语、偏身感觉障碍、偏盲等，取决于栓塞的血管部位。原发疾病的相应表现甚多，不必逐一列举。如心源性脑栓塞同时可有心脏病的症状和体征。脂肪栓塞则多发生于长骨骨折或手术后，除可有突然昏迷、全身抽搐、颅压增高等脑部症状以外，多先有肺部症状如胸痛、气短、咯血等。皮肤和粘膜或”可见到瘀斑，患看多有高热。

　　四、辅助检查

　　脑脊液可完全正常，亦可有压力增高，出血性梗塞者红细胞增加，感染性梗塞者自细胞增加。从心电图可了解有无心律失常、心肌梗塞等改变。ＣＴ于24～48小时后即可见低密度梗塞区，如为出血性梗塞则在低密度缺血区内尚可见高密度出血影。一侧脑水肿严重时，头部超声波可见中线波偏移。从脑电图可发现局灶性慢波。脂肪栓塞时，脑脊液、尿、痰中可有脂肪球。胸部Ｘ线检查有助于了解心脏情况及肺部有无癌肿。超声心动图检查有助于显示二尖瓣脱垂。如疑有主动脉弓大血管或颈部血管病变时，可作脑血管造影。

　　五、诊断与鉴别诊断

　　典型病例根据急骤起病、发现栓子来源（80％为心源性，常可见心脏异常）或其他末梢栓塞，神经系局灶体征、无昏迷或昏迷时间较短，很快开始恢复，诊断一般不是大难。

　　病情发展稍慢时须与脑血栓形成鉴别。脑脊液含血时应与脑出血鉴别。昏迷者须排除可引起昏迷的其他全身栓或颅内疾病。局限栓抽搐亦须与其他病因所致的症状性癫痫鉴别。

　　六、治疗

　　脑栓塞治疗应包括针对脑部病变及引起栓塞的原发病两方面。

　　脑部病变的治疗主要目的为改善脑循环，减少脑梗塞的范围。急住期可适当采用血液稀释疗法，防治脑水肿等。治疗时应特别注意维持心脏功能。起病后24小时作ＣＴ及腰穿可排除出血性梗塞及感染性栓塞时，可以采用抗凝治疗及血小板聚集抑制剂以预防新的心源性及动脉住栓子的形成。对感染性栓塞还应给予强有力的抗生素以控制感染，防止其扩散。此外尚应对症治疗及加强护理。

　　原发病的治疗对于根除栓子来源，防止栓塞复发很重要。如心脏病的外科手术治疗、细菌往心内膜炎的抗生素治疗、减压病进高压氧舱治疗。

　　七、预后

　　急性期病死率约为5～15％。多因脑水肿导致脑疝、伴发出血或感染性并发症、或心功能衰竭而致死。存活者约有50～60％的栓塞复发率，再发时病死率更高。