往往在检查非特异性症状或当检查不明原因疾病或不明原因发热作胸部X线检查时首先怀疑结核病的.成人若在锁骨上或锁骨有多个结节性浸润(最具特征性的部位)提示陈旧性结核感染的复燃.而近期感染(在年轻人中较常见)则浸润性病变常位于换气较好的中下肺部并可伴有渗出性胸膜积液.
痰涂片中发现抗酸杆菌是推断结核病的有力证据,但确诊需依靠PCR证实结核分枝杆菌或痰培养阳性,但后者需等待3周或更长时间.PCR检查所需时间很少.对无痰患者,纤维支气管镜很有帮助.支气管灌洗物可用于作涂片或培养.支气管镜后的痰液特别容易显示阳性结果.对浸润性病变部位作经支气管活检,其标本可作培养,组织学检查和PCR检查.胃灌洗物检查已大大地被支气管灌洗,活检和支气管镜后的痰液检查所取代.
若怀疑胸膜结核病,应作胸腔穿刺术或胸膜活检,测定胸水的总蛋白和葡萄糖含量,白细胞计数和分类以及pH,并且作组织学检查和培养.常常因培养及皮试阴性而误诊.但因为后来发生活动性结核病的机会至少达50%,故应该给予抗痨治疗.
结核菌素皮肤试验虽然不能作为确诊的依据,但仍具有重要的辅助诊断价值.结核菌素精制蛋白衍生物(PPD)溶液0.1ml含标准剂量5u结核菌素,通常将该剂量皮内注射于前臂的掌侧,若硬结≥10mm,表明有结核分枝杆菌感染,但不能表明感染的活动性.患重症结核病的人,对皮肤试验可能无反应,可能因为抗体受抑制,也可能因为过多的T细胞被动员到病变区,剩下没有多少细胞参与明显的皮肤反应之故.HIV感染者,特别是CD4+ 细胞计数＜200/μl或出现艾滋病症状者,皮肤试验也可呈阴性.多针刺法已不再推荐广泛使用.
所有可能接触结核病的人(如生活或工作在护理疗养院,医院,无家可归者收容所或监狱里的人)应首先作Mantoux2步法试验.在第1次试验无反应的人中,约有3%~10%的人在1~3周后复试时可出现明显阳性反应(若为新感染所致的转化则为时过早),这称为强化阳性反应,其意义与第1次皮试阳性相同.若不采用2步试验,有可能把1年后出现的转化误认为强化阳性反应,而给予不必要的预防性化学疗法.
当以前无反应的护理疗养院居住者接触传染性结核病患者时,作基砝皮试是有帮助的.若上次试验阴性,而本次试验皮肤硬结增加到≥15mm时,则是新感染的证据,即使临床或X线无活动性结核的证据,也应该给予预防性治疗(见上文预防和治疗).
