脑损伤的表现
1、闭合性脑损伤
（1）原因：闭合性脑损伤多数由交通事故，跌倒，坠落等意外伤害所致。
（2）方式：
①．直接损伤：a 加速损伤：比如被棍棒或石块击打伤；b 减速损伤：如坠落和跌伤，损伤较为广泛，常在着力部位的对侧形成对冲伤；c 挤压伤：即两个不同方向的外力同时作用于头部，使颅骨变形致伤。
②．间接损伤：a 传递性损伤：如坠落时以臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到颅底致伤；b 甩鞭式损伤：当外力作用于躯干某部使之急骤加速运动而头部尚处于相对静止状态，如甩鞭样动作发生脑损伤，这种损伤常发生在颅颈交界处；c 胸部挤压伤时并发的脑损伤：骤然升高的胸内压沿颈静脉传递到脑部致伤。
（3）闭合性脑损伤的临床分类
以格拉斯哥昏迷分级（glasgow coma scale, 简写GCS，对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进行记分，最高分为15分，最低分为3分。）的方案用得较多。GCS系分数越低表明意识障碍程度越重，8分以下为昏迷。再加上意识障碍的时间因素将病例分为：a 轻型：GCS，13－15分，伤后意识障碍在20分钟以内；b 中型：GCS，9－12分，伤后意识障碍在20分钟至6小时；c 重型：GCS，3－8分，伤后昏迷或再昏迷在6小时以上。
（4）脑损伤临床表现
①．原发性脑损伤
a 脑震荡：
病理脑组织无肉眼可见的病理变化而在显微镜下可以观察到细微的形态学改变如点状出血、水肿。
临床表现为：(a)意识障碍：伤后立即出现（神志不清），但一般不超过半小时；(b)逆行性遗忘：清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况；(c)伤后短时间内表现面色苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、各种生理反射迟钝或消失，此后有头痛、头昏、恶心呕吐等，这些症状常在数日内好转，消失，部分病人症状延续较长；(d)神经系统检查一般无阳性体征，脑脊液压力正常或偏低，成分化验正常。
b 脑挫裂伤
(a)病理：脑挫裂伤多发生在脑表面皮质，也可发生在脑深部。位于表面者呈点片状出血。如脑皮质和软脑膜仍保持完整即为脑挫伤，如脑实质破损、断裂，软脑膜亦撕裂即为脑裂伤。
(b)临床表现：意识障碍多较严重，持续时间常较长，有的持续昏迷至死或植物生存；颅内压增高症状，如头痛、呕吐等因脑出血，脑水肿引起，生命体征也出现相应变化；相应的神经系统体征，除某些“哑区”伤后不显示体征或意识障碍不能判断失语，偏盲等外，常立即出现相应体征；脑干损伤时，两侧瞳孔不等大或极度缩小，眼球位置不正、分离或同向偏斜，两侧锥体束征阳性，肢体肌张力增高及去脑强直等症状；当延髓损时出现严重的呼吸，循环障碍；下丘脑损伤，主要表现为昏迷、高热或低温，尚可出现消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩症及电解质代谢紊乱等症状。
②．继发性脑损伤
颅内血肿：在闭合性颅脑损伤中占10％左右，在重型颅脑损伤中占40～50％。
颅内血肿按症状出现时间分为三型，72小时以内者为急性，3日至3周内为亚急性，超过3周为慢性。
颅内血肿按解剖分型：
a 硬脑膜外血肿：多发生在头部直接损伤部位，出血来源为硬脑膜中动脉和静脉，板障碍血管、静脉窦等损伤。因此血肿多位于颞部、额顶部和颞顶部。
b 硬脑膜下血肿：血肿发生在硬脑膜下腔，是颅内血肿中最常见的一类。按症状出现的时间可分急性、亚急性、慢性三种类型。
c 脑内血肿：出血均来自脑挫裂伤灶，血肿部位多数与脑挫裂伤好发部位一致，少数发生在凹陷骨折处。可分为深部血肿和浅部血肿。血肿都位于脑挫裂伤区，故使原有神经症状加重，并可出现颅内压增高及脑疝症状。临床表现难与其他血肿或局部继发脑水肿相区别。
d 脑室内出血与血肿：出血者远较血肿形成者多见。出血来源： 脑室邻近的脑内血肿破入脑室内； 外伤时脑室瞬间扩张造成室管膜下静脉撕裂出血，如伤者能继续生存，血肿在3周后可吸收。脑室内大量积血必然产生颅内压增高症状，高热及深昏迷。但无局灶症状。
脑疝:当血肿体积不断增大，就可引起颅腔内压力分布不均，使脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合症，称之为脑疝。幕上的脑组织通过小脑幕切迹被挤向幕下，称之为小脑幕切迹疝或颞叶钩回疝。幕下的小脑扁桃体及延髓经枕大孔被挤向椎管内，称之为枕大孔疝或小脑扁桃体疝。
a 小脑幕切迹疝：(a)剧烈头痛、频繁呕吐、烦燥不安等。(b)表现嗜睡、昏迷。(c)压迫动眼神经，初期病侧瞳孔缩小，继之散大。晚期可出现双侧瞳孔散大。(d)压迫脑干，初期对侧偏瘫，晚期四肢肌张力增高，呈去大脑强直。(e)血压升高，脉搏，呼吸缓慢，体温升高。晚期：血压和体温下降，脉搏频而微弱。最后呼吸先停止，后心脏停搏而死亡。
b 枕大孔疝：表现为剧烈头痛、频繁呕吐、生命体征紊乱和颈项强直、疼痛。其特点是呼吸循环障碍出现较早而瞳孔变化和意识障碍出现较晚。常在没有瞳孔改变前而呼吸先骤停。
（5）诊断 通过病史询问、体格检查和必要的辅助检查，迅速明确诊断。
a．病史：主要包括：（a）受伤时间、原因、头部外力作用的情况。（b）伤后意识障碍变化情况。（c）伤后作过何种处理。（d） 伤前健康情况，主要了解心血管、肾与肝脏重要疾患等。
b．体格检查：伤情危重者，只作扼要检查。
（a）意识障碍的程度和变化是判断伤情的重要方面。（b）头部检查，注意头皮损伤，耳鼻出血及渗液情况，（c）生命体征（呼吸、脉搏、血压和体温）要作重点检查，以了解颅内压增高，延髓功能状态以及有无休克等。（d）瞳孔应注意对比双侧大小、形状和对光反应情况。（e）运动和反射改变。
c．辅助检查：
（a）电子计算机断层（CT）及核磁共振（MR）检查，对颅脑损伤诊断，是目前先进的检查技术。
（b）颅骨X线平片：可以了解颅骨骨折部位、类型及颅内异物等情况。
（c）腰椎穿刺：了解脑脊液压力和成分改变，但对已有脑疝表现或疑有颅后凹血肿者应视为禁忌。
（d）超声波检查：对幕上血肿可借中线波移位，确定血肿定侧，但无移位者，不能排除血肿。
（6）治疗
a．轻型：以卧床休息和一般治疗为主，卧床1～2周，注意观察生命体征，意识和瞳孔改变。多数病人经数周后即可正常工作。
b．中型：绝对卧床休息，在48小时内应定期测量生命体征，并注意意识和瞳孔改变，清醒病人可进普通饮食或半流质饮食。颅内压增高者给予脱水治疗。
c．重型：
（a）保持呼吸道通畅：病人由于深昏迷，舌后坠、咳嗽和吞咽机能障碍，以及频繁呕吐等因素极易引起呼吸道机械阻塞，应及时清除呼吸道分泌物，预计昏迷时间较长或合并严重颌面伤以及胸部伤者应及时行气管切开。
（b）严密观察病情：随时检查意识、瞳孔变化，注意有无新症状和体征出现。
（c）防治脑水肿，降颅内压治疗：
卧位：除休克者外头高位。
限制入量。
脱水治疗：目前常用的药有渗透性脱水药和利尿药两类。常用供口服的药物有：双氢氯噻嗪；乙酰唑胺2；氨苯喋啶；速尿；50％甘油盐水溶液。常用供静脉注射的制剂有：20％甘露醇；30％尿素转化糖或尿素山梨醇溶液2；速尿。此外，也可用浓缩2倍的血浆和20％人血清白蛋白静脉注射，对消除脑水肿，降低颅内压有效。
冬眠低温疗法：有利于降低脑的新陈代谢，减少脑组织耗氧量，防止脑水肿的发生和发展,对降低颅内压亦起一定作用。
巴比妥治疗：大剂量戊巴比妥或硫喷妥钠可降低脑的代谢，减少氧耗及增加脑对缺氧的耐受力，降低颅内压。
激素治疗：地塞米松、氢化可的松、强地松，有助于消除脑水肿，缓解颅内压增高。
辅助过度换气：目的是使体内CO2排出，可使脑血流递减，使颅内压相应下降。
（d）神经营养药物的应用 这类药物有：克脑迷、谷氨酸、三磷酸腺苷（ATP）、细胞色素C、辅酶A、氯酯醒、胞二磷胆碱，γ一氨酪酸等。可按病情选用或合并应用。
（e）手术治疗：其目的在于清除颅内血肿等占位病变，以解除颅内压增高，防止脑疝形成或解除脑疝。手术包括：颅骨钻孔探查、血肿清除术和脑组织清创减压术。
（f）防止并发症，加强护理：早期应以预防肺部和尿路感染为主，晚期则需保证营养供给，防止褥疮和加强功能训练等。
2、开放性脑损伤
（1）开放性脑损伤分火器伤与非火器伤两类。平时以后者为多见，如刀、斧砍伤等，战时由各种火器造成，两者处理原则基本一致。唯火器性脑损伤的伤情一般更复杂，更严重。
火器性颅脑损伤的分类：
非穿透伤：包括头皮软组织损伤、开放性颅骨骨折，但硬脑膜完整，少数亦可合并脑挫伤或颅内血肿。
穿透性：有头皮损伤、颅骨骨折、硬脑膜破裂、脑组织损伤较严重， 常合并血肿，据伤道形状可分为盲管伤、贯通伤、切线伤。
（2）临床表现
①意识障碍：初期多有昏迷，但也有局部脑损伤虽重，有时不出现昏迷。②生命体征：重型伤员，多数伤后立即出现呼吸、脉搏、血压变化。③眼部征象：一侧幕上血肿，常出现病侧瞳孔进行性散大。脑干伤时，瞳孔可缩小、扩大或时大时小。颅后凹血肿早期很少瞳孔变化而生命体征变化较明显。④运动、感觉与反射障碍，取决于具体伤情。⑤颅内压增高，早期由于颅内血肿、急性脑水肿和颅内感染。晚期主要由于脑脓肿所致。⑥脑膜刺激征：常因颅内出血、感染、颅内压增高引起，也应注意颅颈部伤的可能。
（3）诊断：要迅速明确颅脑伤性质和有无其他部位的合并伤。要强调头颅X线检查：对了解伤道情况，确定颅内异物的性质、数目、位置等很有必要，对指导清创手术进行也有重要作用。对疑有颅内感染者，可进行腰穿和脑脊液检查。对脑伤后存在的并发症尚可按具体情况选择诊断方法，包括CT和MR脑扫描等检查。
（4）处理
①急救和后送：a 保持呼吸道通畅，防止窒息，为此病人宜取侧俯卧位。b 迅速包扎头部和其他部位伤口，减少出血，有脑膨出时，用敷料绕其周围，保持脑组织以免污染和增加损伤。c 防止休克：对休克伤员，应查明原因及时急救处理。d 紧急处理危及生命的颅内血肿。e 应用抗菌素，并常规注射破伤风抗毒素。
②颅脑清创：颅脑火器伤不论是穿透伤或非穿透伤，原则上均应早期彻底清创。
③特殊类型伤的处理：
a 静脉窦损伤：以上矢状窦损伤最多，横窦，窦汇次之，可分部分撕裂和完全断裂两种。术前充分准备，备血。手术时，上矢状窦前1／3断裂，不易修补时可以结扎，中或后1／3段断裂，尽可能修复，可用人造血管或自体大隐静脉吻合，处理确有困难，且有出血致死危险时，不得已才结扎。横窦最好避免结扎。
b 颅面伤：其主要并发症是脑脊液漏和颅内感染。
c 脑室伤：常有大量脑脊液从创口流出，脑室内有出血，深昏迷，持续高热，颈强直，伤情多较重。清创时应清除脑室内血块，摘除移动的金属异物，反复以生理盐水冲洗，术后脑室持续引流。
(5)并发症及后遗症
a 外伤性颈内动脉海绵窦瘘：
典型症状：搏动性突眼；颅内杂音，压迫颈动脉杂音减弱或消失；眼球运动障碍；球结合膜水肿、充血。
治疗：目前采用可脱离性球囊导管栓塞瘘口，保持颈内动脉通畅的治疗为最佳方法。
b 外伤性动脉性鼻出血：颅底骨折伤及颈内动脉、蝶腭动脉或筛动脉可引起难以制止的动脉性鼻出血。
c 脑膨出：一般可分早期脑膨出（一周内）和晚期脑膨出（一周以上）。
d 脑脓肿：是脑穿透伤常见并发症和后期死亡原因之一。早期彻底清创是预防脓肿发生的关键措施。处理：应及时手术治疗，早期脓肿应将伤道扩大引流，清除异物。重要功能区的脓肿先行穿刺抽脓。晚期脓肿可连同异物及窦道一并切除。
e 外伤性癫痫：多见于颅脑穿透伤后，任何时期均可发生，但以伤后3～6月发病率最高。早期发作与脑挫伤，脑水肿，血肿及凹陷骨折有关。晚期发作多因脑脓肿，脑疤痕和脑萎缩等引起。临床以局限性发作为主，亦可呈大发作。一般以内科治疗为主，可选用苯巴比妥、苯妥英钠、米苏林、朴癫酮等。亦可针对病因进行相应的手术治疗。
f 颅骨缺损：开放性颅脑伤清创术或闭合性颅脑损伤去骨办减压术后，可遗留颅骨缺损。临床可有头晕、头痛，有时还引起恶心、呕吐与癫痫。且患者有怕碰伤等不安全感。一般伤口愈合后3个月即可修补，感染过的伤口须延至伤后半年以上。凡近期有感染，清创不彻底，或颅内压仍高而有脑膨出者均暂不宜修补。
g 颅脑伤后综合征：颅脑伤后，不少病人可留有某些神经方面或精神方面障碍的表现，统称为颅脑损伤综合征。病人主诉经常有头昏、头痛、恶心、厌食、疲劳、易激动、耳鸣、多汗、心悸、记忆力减退、精神萎糜、失眠、性功能减退、月经失调等。症状时轻时重，与精神情绪状态有一定关系，病人主诉常多于神经系统阳性体征。处理：预防和治疗同等重要。伤后急性期伤员安静卧床休息，勿过多思考问题，暂停阅读长篇读物等。急性期过后，可让伤员早期活动。对存在的临床症状给予适当的镇静和镇痛剂，关心体贴伤员痛苦，以解除伤员思想上对所谓“后遗症”为不能治愈的紧张和忧虑，适当的进行一些体疗，气功，太极拳等，配合中医活血化瘀药物的治疗，症状有了进步就鼓励伤员逐渐转入正常的生活、学习和工作。
