―、IgA肾病的治疗原？

基于目前循证医学研究的成果，对于IgA肾病治疗中常用的有关ACEI/33质激素（以下简称激素)、免疫抑制剂的治疗原则推荐如下。1. ACEI/ARB国内外研究表明，对有轻、中度蛋白尿的IgA肾病患者  采用RAAS阻断剂（ACEI/ARB)治疗可取得一定疗效。此类药物的治疗不  仅可以减少IgA肾病的蛋白尿，而且可以减轻肾脏病理损害、延缓肾功能  不全进展。对于蛋白尿超过0.5g/d的患者或血压&...

基于目前循证医学研究的成果，对于IgA肾病治疗中常用的有关ACEI/33质激素（以下简称激素)、免疫抑制剂的治疗原则推荐如下。1. ACEI/ARB国内外研究表明，对有轻、中度蛋白尿的IgA肾病患者  采用RAAS阻断剂（ACEI/ARB)治疗可取得一定疗效。此类药物的治疗不  仅可以减少IgA肾病的蛋白尿，而且可以减轻肾脏病理损害、延缓肾功能  不全进展。对于蛋白尿超过0.5g/d的患者或血压>130/80mmHg的IgA肾病  患者，均应当加用ACEI/ARB类药物治疗。足量使用ACEI/ARB,或联合 ACEI/ARB类药物，有助于降低患者蛋白尿水平。ACEI/ARB通常在血压耐  受范围内加用常规剂量2倍以上，例如雷米普利10mg/d、贝那普利20mg/d、 氯沙坦100mg/d或缬沙坦160mg/d以上剂量。2. 糖皮质激素最新研究显示激素可以有效地减少IgA肾病患者的蛋白  尿及进入终末期肾病的风险，但是否有保护肾功能的效果尚无定论。有文献 曾报道，经过对IgA肾病患者10年的随访研究，发现激素能减少蛋白尿，明  显延缓进展至终末期肾病的进程。经ACEI/ARB治疗蛋白尿持续超过lg/d患  者，建议加用激素治疗6 ~ 8个月。意大利一项研究证实了激素对IgA肾病 患者降低蛋白尿和保护肾功能的疗效，此后进一步的研究证实对于蛋白尿持  续>lg/d的患者，联合激素和ACEI在降低蛋白尿与保护肾功能方面均优于  单纯ACEI治疗。但也有很多专家认为，应用甲泼尼龙冲击和随后6个月的  隔日激素口服治疗，会带来一些不良反应。3. 免疫抑制剂(1) 环磷酰胺：环磷酰胺作为一种免疫抑制剂，可与激素联合用于治疗 IgA肾病伴大量蛋白尿患者。此类药物单独用于治疗肾病综合征疗效不及激  素，但在“激素依赖”和“激素抵抗”类型的患者，与激素联合治疗有较好 的效果。用法为每次l.Og,静脉滴注，每个月1次，共6次，以后每3个月  1次，共6次。总量8 ~12g，疗程2年。然而，该药可引起骨髓抑制、肝损 害、出血性膀胱炎、抑制性腺，甚至可发生肿瘤等远期毒副作用，应提高警  惕。应该指出，只有存在血管炎的病例才有应用环磷酰胺的指征。对于进展 性IgA肾病（血肌酐每年升高超过15%,或血肌酐133  ~ 25〇nmol/L)并且肾  脏病理表现为肾小球硬化不超过50%的患者，可以加用激素联合环磷酰胺治 疗：泼尼龙40mg/d且在两年内减至10mg/d，环磷酰胺1.5mg/ (kg • d)治疗  3个月后，能够很好地延缓肾衰竭的进展。(2) 吗替麦考酚酯（MMF):目前来自中国和西方研究结论尚有争议,  而且对于肾功能不全[eGFR<60ml/ (min • 1.73m2)]的患者，激素联合MMF 可能会引起迟发型重症肺炎包括卡氏肺囊虫肺炎，应当密切监测。(3) 雷公藤：中药雷公藤能阻止静止期淋巴细胞增殖，具有较明显的免  疫抑制作用，但没有类固醇激素常见的副作用。目前有部分研究采用雷公藤34疗IgA肾病，可以明显降低尿蛋白量。4. 其他治疗措施(1) 扁桃体切除：绝大多数研究表明扁桃体切除可能有助于减轻血尿、  蛋白尿的急性发作，而对肾功能保护作用尚有争议，缺乏前瞻性研究。(2) 鱼油的治疗：来自美国的前瞻性随机对照研究表明，采用鱼油  6 ~ 12g/d对于进展性IgA肾病具有肾功能保护作用。(3 )抗凝及抗血小板聚集：抗凝及抗血小板聚集治疗对IgA肾病也具有  疗效，尤其是对中、重度的IgA肾病，抗凝及抗血小板聚集治疗可以减少蛋 白尿、保护肾功能，提高肾脏病患者的生存率。抗凝治疗一般采用低分子量  肝素治疗，剂量为3000~6000U,每日1次，连续治疗3~6个月，对于IgA 肾病肾功能的保护具有较明显的效果，且出血的风险小，不需要特别的监护。  抗血小板聚集的治疗多采用阿司匹林和双嘧达莫。利用尿激酶进行促纤溶治 疗对中、重度的IgA肾病患者，也可以起到减少蛋白尿、保护肾功能，提高  肾脏病患者生存率的作用。