急性心肌梗塞的治疗指南
一、现状
美国每年90万人患AMI；22.5万人死于受治前；12.5万人现场死亡；早期再灌注治疗是改善心室功能和提高生存率的关键。
二、迅速诊断和处理AMI需作到
a. 普及AMI诊断及处理知识；b. 社区医疗机构作出初步处理；c. 医疗救助人员应有紧迫感:时间就是心肌，时间就是生命；d. 尽快送到最近能抢救并能完成再灌注治疗的医院。
三、急诊科诊断与处理
1.要求到诊病人10分钟内完成初步评价。
2.20分钟内确诊。
3.立即处理：
（1）鼻导管吸氧；
（2）舌下含化硝酸甘油(除非收缩期血压<90mmHg心率<50次/分或>100次/分)；
（3）充分镇痛，吗啡或度冷丁；
（4）口服阿斯匹林160-325mg/次；
（5）12导联心电图相邻ST段抬高1mV高度提示冠状动脉血栓可作溶栓治疗；
（6）症状持续伴LBBB与ST段抬高者相同；
（7）症状持续但无ST段抬高者，不作溶栓治疗；
（8）ST段抬高采用溶栓采用较安慰剂治疗死亡率减低21，症状发生后6小时内受益最大，12小时内溶栓效果仍肯定。症状发作后１小时溶栓，每千例可挽救35个生命，7－12小时溶栓，每千例可挽救16个生命；
（9）溶栓治疗轻度增加颅脑内出血危险性（危险因素，年龄＞65岁，体重＜70Kg，高血压和使用tpA。
4.直接PTCA可作为溶栓治疗的替代疗法一旦开始再灌注治疗，病人应住院。
四、住院治疗
一经住院，连续ECG监护，立即测定心肌细胞坏死标志物CK－MB或cTNT、cTNI，密切注视心电和/或血流动力学异常。大多数死亡发生于入院后前24小时内，至少限制体力活动12小时，住院后前24小时尽量不使用抗心律药，应备好阿托品、利多卡因、肾上腺素、经皮起搏电极板和经静脉起搏电极和除颤器。
对大面积前壁AMI或超声发现附壁血栓者，主张肝素抗凝治疗；溶栓治疗后续用肝素，主要是基于临床实践，同时还取决于溶栓药类型，使用tPA时加用肝素。肝素可增加梗死相关动脉开通性，但不一定改善临床效果。鉴于GUSTO(Global utilization of Streptokinase and tPA for Occluded Arteries)中加速性tPA＋静脉肝素的临床效果，使用tPA后，至少采用48小时肝素静滴。在急诊科服阿司匹林后，每日服用同样剂量阿司匹林。
尽管缺乏结果肯定的资料，但是仍应在无低血压、心动过缓或明显心动过速的病人，静滴硝酸甘油24－48小时，在AMI病人口服硝酸甘油有顾忌，主要是因为不能随血流动力学改变灵活调整剂量，千万不能将硝酸甘油作止痛剂。
早期静注β－受体阻滞剂改为口服治疗，几项研究表明，β－受体阻滞剂降低病残率和病死率。钙拮抗剂尚未显示降低AMI死亡率，在无ST段抬高或LBBB并且无肺瘀血病人，地尔硫卓降低复发性缺血事件发生率，AMI病人禁忌使用硝苯地平。对于ST段抬高或LBBB病人，若无低血压或禁忌症，应于入院后数小时内开始ACEI治疗；以后对CHF和EF<40％者持续给予ACEI治疗；无并发症并且超声心动图显示无左室功能障碍者6周后停用ACEI。24小时后继续使用阿司匹林和β－受体阻滞剂；连续静点硝酸甘油24－48小时；必要时给予硫酸镁24小时对于使用tPA病人，继续静脉应用肝素48小时。
对于AMI后数天或数周出现诱发或自发心肌缺血的病人，无论是否作过溶栓治疗，均常规作择期冠脉造影，并考虑作PTCA或外科搭桥术。对于无并发症，并且左室收缩功能良好的AMI病人，常规作导管介入治疗，现有证据表明，这样做既不挽救心肌，也不能降低再梗塞或死亡率。
对于心包炎性复发性胸痛病人，口服大剂量阿司匹林（650mg，4－6小时一次）。对于心肌缺血性复发性胸痛，采用静点硝酸甘油，止痛剂和抗栓治疗（阿司匹林、肝素），同时考虑冠造和血管重建术。
对于CHF病人考虑呋噻米＋ACEI硝酸甘油减轻前负荷，硝普钠减轻后负荷。对于心源性休克，在IABP保护下进行冠造、PTCA或CABG。对于休克、肺淤血、心率＞100/分、收缩压＜100mmHg考虑冠造、PTCA等再灌注治疗。对于右室梗塞伴心功能障碍时，考虑扩容（生理盐水）并给予正性肌力药；AMI时出现房颤，往往是严重左室功能障碍的表现。若导致血流动力学障碍或缺血加重，作直流电复律；否则给予β－受体阻滞剂和/或洋地黄，以减慢心室率。出现心室颤动，立即电复律。出现单形性室性心动过速伴心绞痛、肺淤血或低血压即刻电复律并在此类病人考虑PTCA或CABG；若不伴胸痛、低血压或肺瘀血，则静脉使用利多卡因、乙胺碘呋酮、普鲁卡因胺。AMI伴有症状性窦性心动过缓和Ⅰ°AVBⅡ°一型AVB给予阿托品。临时心脏起搏用于下列病人：窦缓药物治疗无效、Ⅱ°二型AVB、Ⅲ°AVB、双束支阻滞、新发生的束支阴滞、RBBB或LBBB伴有Ⅰ°AVB。
下列病人考虑CABG：PTCA失败有持续胸痛，血流动力学不稳定；持续复发性缺血，不适合PTCA；心源性休克且冠脉解剖不适合PTCA；心脏机械性损害：如乳头肌断裂伴继发性二尖瓣关闭不全或室间隔穿孔。
五、准备出院
出院前或出院后短期内，给AMI病人作标准运动试验（4－7天进行次极量运动试验，10－14天进行症状限制性运动试验）。其目的是确定病人心肌功能，确定完成家务或工作的能力；评价现有治疗药物的有效性；分析继发心脏事件的危险性。声心动图是评价病人心肌功能的简易工具。
六、长期治疗
在AMI后相当长时间内，病人应长期使用阿司匹林、ACEI，进低脂饮食并保持标准体重，对于LDL-C>130mmol/L者应给予药物降脂，使LDL-C<100mmol/L，必须戒烟，最终达到每次快步行走20分钟，每周至少3次，鼓励执行积极的康复计划。
七、ACC／AHA对诊治措施适应症禁忌症表述
Ｉ类：指那些已证实／或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗。
II类：指那些有用和有效性证据矛盾或存在不同观点的操作或治疗。
IIa类：有关证据倾向于有用／有效。
IIb类：有关证据不能说明有用／有效。
III类：已证实和一致公认无用／无效，并在某些病例可能是有害的操作或治疗。
