超声引导细刀头氩氦刀靶向冷冻治疗肝癌
陈焕伟 崔伟珍 张海雄 杨少仪 甄作均
(佛山市第一人民医院肝胆外科,佛山 528000)
【摘要】 目的 探讨细刀头氩氦刀靶向冷冻毁损治疗肝癌的疗效。 方法 在超声引导下采用Cryo - Hit氩氦刀对27
例肝癌经皮或开腹靶向冷冻治疗,其中原发性肝癌10例,复发性肝癌11例,转移性肝癌6例。 结果 27例冷冻治疗后无
肝破裂、出血、胆漏等并发症发生。12例术前AFP值增高者(36. 5～1200μg/L) ,术后AFP下降(8. 0～254μg/L) ,其中6例
恢复正常。3例术前CEA值升高,术后均下降,其中2例降至正常。术后随访1～3个月, 59. 2% (16 /27)的病人CT或MR检
查提示病灶完全坏死, 25. 9% (7 /27)的病人CT或MR提示病灶有不同程度缩小,但仍见活动病灶。 结论 超声引导细刀
头氩氦刀靶向冷冻治疗肝癌是安全、有效、操作简便,远期疗效还有待进一步观察。
【关键词】 超声引导; 冷冻疗法; 肝癌
中图分类号: R73517; R730156 文献标识: B 文章编号: 1009 - 6604 (2007) 01 - 0054 - 03
Ultra sound2gu ided m in ima lly inva sive targeted Argon2Helium cryoabla tion in the trea tmen t of hepa tic carc inoma Chen
Huanwei, CuiW eizhen, Zhang Haixiong, et al. Departm ent of Hepatobiliary Surgery, Foshan First People’s Hospital, Foshan 528000,
China
【Abstract】 Objective To exp lore the effectiveness ofminimally invasive targeted Argon2Helium cryoablation in the treatment
of hepatic carcinoma. Methods Ultrasound2guided Argon2Helium targeted cryoablation using the Cryo2Hit system was performed
percutaneously or through laparotomy in 27 cases of hepatic neop lasms, including 10 cases of p rimary hepatic carcinoma, 11 cases of
recurrent hepatic carcinoma, and 6 cases of metastatic carcinoma. Results No surgical death was found. There were no
comp lications such as hepatic rup ture, hemorrhage, or bile leakage. In 12 cases that had an increased AFP levels before the treatment
(36. 5～1200μg/L) , a decrease was observed (8. 0～254μg/L) and a recovery below the normal levelswas noted in 6 cases. In 3
cases that had an increased CEA levels before the treatment, the levels reduced after the treatment and went down to the normal ranges
in 2 cases. A follow2up surveywas carried out for 1～3 months. CT scannings orMR I examinations found a comp lete tumor necrosis in
59. 2% ( 16 /27 ) of cases and a reduction of tumor size with various degrees in 25. 9% ( 7 /27 ) of patients. Conclusion s
Ultrasound2guided targeted Argon2Helium cryoablation using the fine2p robe Cryo2Hit system is a safe, effective, and simp le p rocedure
for the treatment of hepatic carcinoma, although its effectiveness still needs further verification.
【KeyWords】 Ultrasound2guided; Cryoablation; Hepatic carcinoma
肿瘤的超低温治疗是应用冷冻进行消融治疗,该技术自19世纪中叶开始发展, 20世纪90年代末美国Endocare 公司所研制的氩氦刀曾风靡一时[ 1～3 ] ,但由于刀头较粗,随后所带来的并发症如出血、创伤较大、操作繁琐等影响了氩氦刀的应用。最近以色列伽利略公司新开发一种细刀头氩氦刀治疗系统,刀头只有1. 47 mm,操作简便、创伤小、疼痛轻、安全性高。2006年7～10月我院采用该系统治疗原发性及转移性肝癌27例,现报道如下。
1 临床资料与方法
1. 1 一般资料
本组27例,男23例,女4例。年龄33～76岁,平均55. 6岁。27例术前经B 超和CT或MR诊断为原发性或转移性肝癌。肝功能Child2Pugh A 级18例, Child2Pugh B 级8 例, Child2Pugh C级1 例。术前经皮穿刺病理确诊16例。12例术前AFP升高(3615～1200μg/L,平均530. 6μg/L,正常值0～22μg/L ) 。原发性肝癌10 例, 其中小肝癌( < 3 cm 2例) , 3～5 cm 3例, > 5 cm 5例,最大10cm;复发性肝癌11例,其中1例为肝癌肝移植术后复发,单个病灶5例, 2个2例, 3个3例, 4个1例,肿瘤大小1. 5～6. 5 cm;转移性肝癌6例,其中肠癌肝转移5例,鼻咽癌肝转移1例,肿瘤大小1. 2～5.6 cm,病灶1～4个。病例选择标准: ①原发性小肝癌不愿意手术者;②原发性肝癌,肝功能较差或老年人合并心肺功能障碍不宜手术者; ③复发性或转移性肝癌,病灶< 5个。12例术前先行经肝动脉化疗栓塞( transcatheterarterial chemoembolization, TACE)治疗。
1. 2 方法
1. 2. 1 仪器设备
以色列伽利略公司Cryo2Hit氩氦刀,配有1. 47 mm 插入式冷冻头。阿洛卡SSC24000型彩色多普勒超声诊断仪,配腹部凸面探头、专用凸阵穿刺探头、术中T探头各1个,探头频率分别为3. 50MHz和7. 5MHz。
1. 2. 2 手术方法
超声引导经皮氩氦刀治疗本组25例。根据病灶部位摆好患者体位,采用平卧位和左、右侧卧位,结合CT或MR及超声检查结果确定进刀部位和数目。在体表进刀部位划上标记,并测量皮肤至靶点的距离,先测试刀头有无漏气以及能否结冰。局部麻醉,超声引导下将刀头经皮经肝插入肿瘤内,根据肿瘤大小和形态,采用1个或多个刀头,一点或
多点冷冻,冷冻到冰球全部覆盖肿瘤至少1 cm,从多个切面上观察不到肿瘤回声为止(图1) 。先通氩气冷冻肿瘤10 min,降温至- 130～ - 140 ℃时,可见刀尖处呈一无回声区(即冰球)并逐渐扩大,自然解冻2 min,再通氦气3 min,升温至40 ℃左右,随后再降温治疗10 min,完成1次治疗过程,然后再按照上述方法重复循环一次,总共25 min。图
图1 A. 右肝后叶有一4. 0 cm ×3. 0 cm肝癌; B. 冷冻开始后,肿瘤内快速出现一个以冷冻刀头为中心的低回声区,其边界呈弧形的强回声,后方伴声影,冰球完全覆盖肿瘤 图2 中央型肝癌,术中插入4支刀头对肿瘤进行冷冻消融治疗 图3
A. 术前CT扫描动脉期右肝后叶有一2. 5 cm ×2. 3 cm强化灶(经皮肝穿刺证实为肝细胞癌) ;
B. 氩氦刀治疗后1个月复查CT扫描动脉期病灶呈低密度,未见强化 图4 A. 左肝外叶有一3. 5 cm ×2. 5 cm肝癌, T2W I表现为相对高信号; B. 氩氦刀治疗后2个月复查MR显示肿瘤完全凝固性坏死, T1W I表现为相对高信号,周围见环形低信号包膜;
C. T2W I表现为等信号;
D. 动态增强扫描动脉期未见强化
开腹超声引导氩氦刀治疗本组2例。开腹,在术中探头引导下直接将刀头插入瘤体内,并按最佳角度排列以确保整个瘤体被冷冻,在肿瘤周边可置入测温探针确保肿瘤边缘温度达到- 40 ℃,
同样按照上述连续2次冷冻/升温循环方法(图2) 。1. 3 疗效评价标准①血清肿瘤标志物如AFP、CEA阳性者术后1～2个月转阴; ②术后1、3个月复查CT或MR I, CT增强扫描肿瘤无强化或MR I瘤灶变成T1W I较高信号,T2W I等低信号以及增强扫描瘤灶无明显强化,均提示肿瘤完全坏死或无明确存活病灶。
2 结果
单次氩氦刀治疗23例, 2次4例。全组无肝破裂、出血、胆漏、感染、针道种植转移等并发症发生。1例皮肤冻伤,未予特殊处理自愈。2例由于冷冻范围过大导致全身体温下降而致术后寒战,经保暖治疗后缓解。术后发热20例,经消炎镇痛药后很快得到控制。21例术后6 h即可下地活动,手术当日即可进食。原发性肝癌21 例(包括11 例术后复发性肝癌)中,术前12例AFP值增高者,术后AFP值均有不同程度下降( 8. 0～254 μg/L ) ,其中6例恢复正常;术后1～3个月进行1次以上CT或MR I检查,未见明确存活病灶14例(图3, 4) , 7例病灶均有不同程度缩小,但仍见活动病灶。转移性肝癌6例中,3例术前CEA升高者, 2例术后降至正常, 1例CEA下降后再升高,随访提示肝内病灶局部复发伴肝内新病灶转移。
3 讨论
3. 1 氩氦刀冷冻治疗肿瘤的基本原理
冷冻导致生物细胞死亡的主要机制包括: ①细胞内冰晶形成和冰晶的机械性损伤,促使细胞破坏;②细胞脱水和皱缩,改变蛋白质的理化性能,产生聚合作用; ③细胞电解质毒性浓缩和pH值变化,加剧蛋白质变性; ④细胞膜脂蛋白成分变性,细胞膜破坏; ⑤血流淤滞和微血栓形成,导致局部缺血。在癌细胞的低温致死作用中,有4个因素起关键作用:最低温度、冷冻速度、冷冻时间及冻融重复次数。快速冷冻,缓慢自然溶解,热融,反复冻- 融以阻断组织血供,能使冷冻区产生最大程度的凝固性坏死[ 4 ] 。
3. 2 新型氩氦刀与传统氩氦刀相比具有的优势
传统氩氦刀由于刀头较粗(2～8 mm) ,经皮经肝穿刺时常须导丝引导,导管扩张,再引入刀头,操作复杂,疼痛明显,须硬膜外麻醉,术后最严重的并发症是出血,易峰涛等[ 1 ]报道发生率为3. 7% ,死亡率为0. 46%。另外,还有胆漏、冻伤胃肠道及胆囊等并发症发生[ 5 ] ,因此,通常一次治疗不超过3个刀头。新型氩氦刀拥有1. 47 mm超细刀头,因此,无须导管扩张而可以直接插入肿瘤内,治疗定位更准确,治疗结束时可直接退针而无须塞入明胶海绵和止血蛋白胶。我们一次治疗最多插入9个刀头,由于痛苦轻,只需局部麻醉,患者恢复快,住院时间短,对周围组织损伤少,安全性高,并发症发生率低,本组无一例术后出血、胆管损伤等并发症发生。另外,该氩氦刀还拥有5组25个刀头设计,可以同时使用,使冰球分布更均匀,更适合于较大或多发瘤体同时进行治疗,使治疗范围更大、治疗时间更短,效果更佳。
3. 3 氩氦刀冷冻治疗肝癌的适应证
①病人一般情况较好,无明显心、肺、肾、脑等重要脏器器质性病变。②肝功能正常或仅有轻度损害,肝功能分级Child2Pugh B级以上。③单个或肿瘤数目<3个,肿瘤直径< 5 cm;肿瘤数目< 5个,肿瘤直径<3 cm。④肝切除术后近期复发的肝癌,不适宜或病人不愿意接受再次切除。⑤TAE术后单个肿瘤直径5～10 cm或数目在3个以内,肿瘤直径<5 cm。
3. 4 氩氦刀冷冻治疗肝脏恶性肿瘤的疗效
Wang等[ 6 ]报道氩氦刀冷冻治疗直径≤3 cm及> 3 cm 的肝癌其影像学检查肿瘤坏死率分别为100%和90%, 术后病人的免疫指标包括CD3+ 、CD4+ 、CD8+及NK细胞均有明显升高,提示冷冻治疗可刺激机体增强免疫功能。本组研究显示对于< 3 cm的肝癌术后复查CT或MR显示全部坏死,而直径介于3～5 cm的肝癌显示绝大部分被毁损,说明经皮穿刺氩氦刀冷冻治疗对于不适合行手术治疗的小肝癌具有良好的效果; > 5 cm的大肝癌,我们则采用多刀组合与TACE及放疗相结合的方法也能取得良好效果。
3. 5 经皮穿刺氩氦刀治疗应注意的问题
肿瘤的形态通常不规则,而超声所见为平面,如何定位才能完全彻底冷冻到肿瘤组织且不发生任何并发症是治疗的关键。我们认为首先要对病灶性质、大小、数目及与周围组织关系有清楚认识,必要时应结合CT或MR I等影像资料。另外,还应有三维立体定位的概念,术前设计好进针路线、进针数目、冷冻范围等,测出进刀深度,待确定手术体位后,嘱患者暂停呼吸,迅速将刀头插入肝内靶点,通常应超出肿瘤边缘1 cm。术中通过B 超从各个层面及角度观察冰球范围,与肿瘤范围的整合程度,理想的治疗应使冰球超过肿瘤范围1 cm 以上。对于> 3cm的肝癌先冷冻肿瘤后部分,再退刀冷冻肿瘤前部分,有利于超声监测,避免肿瘤残留。虽然该刀头可产生大约3 cm ×5 cm冰球,但实际治疗恶性肿瘤有效范围只有大约1. 5 cm ×3 cm
(图5) 。因此,我们认为对于> 1 cm的肝癌至少应采用2个以上刀头,利用多刀头重叠效应扩大冷冻范围(图6) 。我们主
张对于2 cm左右肝癌插入2个刀头, 3 cm左右肝癌插入3个刀头, 3～5 cm的肝癌至少插入4个刀头,> 5 cm的肝癌最好先行肝动脉血管内治疗, > 8 cm的肝癌则可考虑开腹直视或术中B超引导下治疗。
图5 一次冷循环所形成冰球的冷冻范围示意图, 0 ℃为31. 4 mm ×52 mm, - 20 ℃为22. 5 mm ×47 mm, - 40 ℃为1413 mm ×40mm
图6 当同时采用3个刀头时,冷冻所形成冰球范围明显增大
随着细刀头氩氦刀的应用,冷冻治疗肝肿瘤必将又开始一个新的热潮,与无水酒精注射、微波固化、射频热融、高聚能超声等其他肝肿瘤局部治疗方法相比[ 7 ] ,具有安全性高、创伤小、恢复快、痛苦轻、操作简便等优点,但该技术应用时间尚短,如何进一步提高肿瘤坏死率还有待不断积累经验,远期疗效也还有待进一步观察。
参考文献
1 易峰涛,宋华志,李 静,等. 超声引导经皮氩氦靶向治疗肝肿瘤
的临床应用. 中华超声影像学杂志, 2004, 13 (6) : 436 - 438.
2 Sheen AJ, Poston GJ, Sherlock DJ, et al. Cryotherapeutic ablation of
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4 汤钊猷, 主编. 现代肿瘤学. 第2版. 上海:上海医科大学出版
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6 Wang SM, Zhang JR, Peng QP, et al. The treatment of irresectable
liver tumors by percutaneous trargeted Ar2He cryoablation.
International J Modern Cancer Therapy, 2000, 3: 16 - 18.
7 Lau WY, Leung TW, Yu SC, et al. Percutaneous local ablative
therapy for hepatocellular carcinoma: a review and look into the future.
Ann Surg, 2003, 237: 171 - 179. (收稿日期: 2006 - 11 - 13)
(修回日期: 2006 - 12 - 01)
(责任编辑:李贺琼)
