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高血压患者随访服务记录表
姓名： 编号□□-□□□□□
随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
随访方式 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □
症
状
1无症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□
其他： 其他： 其他： 其他：
体
征 血压（mmHg）
体重（kg) ／ ／ ／ ／
体质指数
心 率 ／ ／ ／ ／
其 他
生
活
方
式
指
导 日吸烟量（支） ／ ／ ／ ／
日饮酒量（两） ／ ／ ／ ／
运 动 次/周 分钟/次
次/周 分钟/次 次/周 分钟/次
次/周 分钟/次 次/周 分钟/次
次/周 分钟/次 次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
摄盐情况
（克/天） ／ ／ ／ ／
心理调整 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□
遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□
辅助检查*
服药依从性 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□
药物不良反应 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □
此次随访分类 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □
用
药
情
况 药物名称1
用法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg
药物名称2
用法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg
药物名称3
用法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg
其他药物
用法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg
转
诊 原 因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
填表说明
1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
